Застарелые вывихи плеча

Застарелые вывихи чаще встречаются у больных пожилого возраста, которые впервые обращаются к травматологу через 2-3 недели после травмы. К этому моменту восстанавливается определённый объем движений в суставе, боль уменьшается, и многие пациенты отказываются от попыток закрытого вправления и, тем более, от операции открытой репозиции.

Подобные повреждения встречаются также у больных с хроническим алкоголизмом, эпилепсией, находящихся на лечении в психиатрических стационарах.

Возможны ситуации, при которых острый вывих плеча просматривается у больных с сочетанной тяжёлой черепно-мозговой травмой, длительное время находящихся в бессознательном состоянии.

При неустраненном вывихе плеча приводящая контрактура развивается в течение 2-3 недель, за этот срок впадина заполняется фиброзной тканью, мышцы (динамические стабилизаторы сустава) раньше сокращаются, а затем гипотрофируются. Суставная капсула, которая в норме вполне может вместить ещё одну головку, оказывается натянутой как струна, плотно срастается с суставной впадиной и ограничивает движения. Большое значение имеют костные повреждения самой головки. Они могут происходить в момент первичного вывиха, а затем углубляться и расширяться при длительных попытках увеличить амплитуду движений в вывихнутом суставе.

При застарелых задних вывихах костные компрессионные повреждения головки, напоминающие повреждения Hill-Sachs, могут привести к импиджмент-синдрому между задним суставным краем суставной впадины и переднемедиальной частью головки плеча.

Клиническая картина

Застарелые вывихи чаще сочетаются с переломами большого бугорка плечевой кости или суставной впадины. Многие из пострадавших имеют клинику повреждения подкрыльцового нерва или плечевого сплетения. Основная жалоба — ограничение движений и боль в области сустава. При застарелом переднем вывихе особо резко ограничиваются отведение и внутренняя ротация плеча. При застарелых задних вывихах — отведение и наружная ротация.

Диагностика

Обследование таких больных, помимо клинического, должно включать рентгенологическое в переднезадней и аксиальной проекции и КТ для оценки степени повреждений суставного хряща. Именно эта оценка играет основную роль в выборе метода лечения.

Лечение вывиха плеча

Закрытое вправление

Остаётся открытым вопрос о временном пределе закрытого вправления застарелых вывихов плеча. Freeman по этому поводу пишет: «В литературе описаны несколько случаев закрытого вправления после 4-х недель с момента вывиха. После этого времени возникает выраженная контрактура мягких тканей, заполнение суставной впадины фиброзными тканями. Ретракция мышц-ротаторов обычно делает закрытое вправление невозможным». Автор отказывается от него при давности вывиха более этого срока и при наличии импрессии головки, занимающей более 20% суставной поверхности.

Если попытка закрытого вправления все же предпринимается, она должна проводится под общей анестезией с мышечной релаксацией, с исключением рычаговых способов вправления. У старых и пожилых людей закрытое вправление застарелого вывиха может приводить к разрыву подмышечной артерии, к перелому шейки плеча.

Rowe, Zarins рекомендуют при удачной попытке вправления застарелого переднего вывиха иммобилизировать сустав в положении некоторого смещения руки кпереди от оси тела, а при вправлении заднего вывиха — рука должна быть смещена несколько кзади. Срок иммобилизации увеличивается до 6 недель.

Открытое вправление

При открытом вправлении застарелого вывиха перед хирургом возникают две проблемы: само вправление может быть очень трудным и травматичным и, кроме того, часто возникает нестабильность вправления, требующая дополнительной фиксации головки к суставному отростку лопатки. Последняя проблема чаще возникает при застарелых задних вывихах.

Наличие большого костного дефекта головки, даже после удачного открытого вправления, часто ведёт к рецидиву вывиха. Для предотвращения такого осложнения некоторые ортопеды рекомендуют закрывать костно-хрящевой дефект в передней части головки перемещением подлопаточной мышцы. Neer разработал перемещение подлопаточной мышцы на область костного дефекта вместе с фрагментом малого бугорка.

Некоторые авторы при застарелых задних вывихах являются сторонниками ротационной остеотомии плеча. Так, Keppler выполнил её у 10 больных и у 6 из них получил хороший функциональный результат. Авторы считают, что ротационная остеотомия может выполняться у больных с хорошим суставным хрящом при наличии костных дефектов головки, не превышающих 40% поверхности, и при возможности проведения полноценной реабилитационной программы. Другие для профилактики рецидива вывиха применяют трансфиксацию сустава спицами или винтом, введение аутототрансплантата из крыла подвздошной кости в шейку лопатки через задний доступ.

Открытая репозиция по Rowe, Zarins

Rowe, Zarins рекомендуют следующую технику открытой репозиции застарелого переднего вывиха:

• Разрез по дельтовидно-грудному промежутку с переходом под наружный отдел ключицы длиной около 10-12 см,
• Отделение дельтовидной и большой грудной мышцы от ключицы и объединённого сухожилия от клювовидного отростка лопатки,
• Иссечение капсулы сустава и lig. coracohumerale,
• Полное освобождение суставной впадины от фиброзных и рубцовых тканей. На этом этапе может потребоваться полное освобождение подлопаточной мышцы.

Следующий этап — устранение вывиха без использования рычаговых приёмов с целью избежать перелома остеопорозных головки, шейки и суставного отростка.

• Проверяется возможность движений в суставе,
• Подлопаточная мышца подшивается на свое место,
• Необходимо помнить о близком расположении здесь подкрыльцового нерва,
• Зашить капсулу сустава никогда не удаётся. В зависимости от степени стабильности вправления применяется трансфиксация сустава спицами или винтом. Фиксатор удаляются через 3-4 недели.

Если дополнительная фиксация сустава не применяется, то авторы пользуются иммобилизацией в мягкой повязке, смещая плечо кпереди от средней оси тела на три недели. Затем приступают к реабилитационной программе, оставляя ночную фиксацию в повязке типа плащевидной. В результате полная функция сустава достигается редко, особенно страдают отведение и наружная ротация, но, тем не менее, в большинстве случаев больные получают заметное улучшение функции и обычно довольны результатами операции.

Техника операции по Толстых и Исманскому

Толстых А.Л. и Исманский С.Г. на основании опыта оперативного лечения 32 больных с застарелыми передними вывихами, предложили следующую технику операции:

• Делается изогнутый разрез, огибающий клювовидный отросток и переходящий на 1 см кнаружи от грудодельтовидного промежутка с расслоением волокон дельтовидной мышцы,
• Клювовидный отросток с мышцами остеотомируется на расстоянии 1,5 см от верхушки и смещается кнутри и вниз,
• Вскрывается суставная капсула по ходу влагалища сухожилия длинной головки бицепса,
• Полость сустава освобождается от рубцов,
• Ассистент умеренно ротирует плечо кнаружи,
• Сухожилие подлопаточной мышцы прошивается прочной нитью и отсекается от места прикрепления к малому бугорку,
• За головку заводятся элеваторы и ими головка приподнимается и вправляется вытяжением и ротационными движениями,
• Вправленное положение головки фиксируется трасартикулярно двумя спицами в положении отведения плеча на 30°,
• Отсеченная подлопаточная мышца фиксируется на свое место трансоссальными швами,
• Остеотомированный фрагмент «клюва» фиксируется либо винтом, либо чрескостным лавсановым швом.

Гипсовая повязка накладывается на следующий день поле операции. Спицы удаляются в день снятия кожных швов. Срок иммобилизации 3 недели.

Гемиартропластика

Гемиартропластика рекомендуется при застарелых вывихах со сроком более шести месяцев и величине дефекта головки, превышающей 40% суставной поверхности, при условии сохранности суставной поверхности лопатки. При отсутствии последнего условия показана тотальная артропластика (эндопротезирование) плечевого сустава.

Застарелый вывих плеча: причины, симптомы, диагностика, лечение

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Застарелый вывих — вывих, не устранённый в течение 3 нед и более.

Код по МКБ-10

S43.0. Вывих плечевого сустава.

Что вызывает застарелый вывих плеча?

При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изменения. С увеличением давности неустранённого вывиха в тканях ещё больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путём восстановить конгруэнтность.

Лечение застарелого вывиха плеча

Если вопросы диагностики застарелых вывихов плеча не представляют трудности, то выбор метода лечения застарелого вывиха плеча, гарантирующего полное восстановление функций руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей хирург обязательно должен попытаться устранить закрытый вывих плеча независимо от его давности. Нам удавалось устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.

Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операционной по следующим причинам.

• Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, оказывается вовлечена подмышечная артерия, в момент редрессации она может разорваться — потребуется срочное хирургическое вмешательство.
• Во-вторых, вправление плеча иногда происходит относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера с целью удержания головки от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. Нам кажется, что к этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, у которых застарелый вывих был устранён в поздние сроки, наступила релюксация на 3-10-й день, пришлось повторять вправление.
• В-третьих, если закрытое вправление не удалось, применяют открытое, о чём больной должен быть предупреждён заранее.

Необходимо помнить, что чем больше давность вывиха, тем сложнее, травматичнее вмешательство и хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и выполняют паллиативные: резекцию головки плеча, артродез плечевого сустава. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объёмом. Цель — создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты зачастую бывают лучше, чем после оперативного лечения. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.

застарелые вывихи плеча

Одной из распространенных проблем, связанных с плечевыми суставами, являются их застарелые вывихи (те, которые не были устранены в первые три недели после получения травмы).

Их последствия − уплотнение и утолщение суставной капсулы, потеря ее эластичности. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, прилегающих к повреждённому суставу, наблюдаются дистрофические и атрофические изменения.

Если не обратиться к специалисту, проблема усугубится, боли усилятся, а изменения приобретут такой характер, что без хирургического вмешательства обойтись не удастся.

Основные виды застарелых вывихов плеча

В зависимости от того, где находятся и как взаиморасположены разошедшиеся поверхности, вывихи классифицируются следующим образом:

• передний − наиболее распространённый вариант (около 90% от всех случаев), его особенность заключается в смещении головки плечевой кости к ключице или под клювовидный отросток лопатки;
• задний − встречается редко (2% от всех случаев), представляет собой отрыв головки плечевой кости с повреждением сухожилий и связок и смещением ее в двух плоскостях − вертикальной и горизонтальной (к голове и к спине);
• нижний − происходит в 8% всех случаев, при таком вывихе головка плечевой кости перемещается вниз.

Причины вывихов различны, они могут быть врождёнными (плечо повреждено в процессе родов) или приобретёнными (чаще всего, вследствие травм). Застарелые вывихи относятся к травматическим осложнённым.

Диагностика застарелых вывихов плеча

Диагностика застарелых вывихов не представляет особых сложностей. Изначально врач проводит визуальный осмотр пациента, определяя в какую именно зону произошло смещение головки кости. После этого выполняется пальпация, позволяющая определить степень отёчности тканей, а также уровень подвижности сустава (если таковая частично сохранена). Осуществлять все действия нужно очень аккуратно, ведь есть риск повреждения кровеносных сосудов, что приведёт к усугублению ситуации.

Постановка окончательного диагноза проводится на основании данных, полученных в результате рентгенографии.

Тактика лечения определяется индивидуально, базируется на всём объёме полученной в процессе исследований информации − от возраста больного до особенностей травмы и причин её получения.

Лечение застарелых вывихов плеча

Если пациент молод и не имеет хронических заболеваний, то врач в первую очередь постарается вправить вывихнутый сустав. Конечно, застарелые травмы лечить сложнее, но в медицинской практике были случаи, когда восстановить естественное положение сустава удавалось и после полугода с момента вывиха.

Процедура проводится под общим обезболиванием в условиях подготовленной операционной. Это связано с тем фактом, что в процессе может понадобиться срочное хирургическое вмешательство (повреждение сосудисто-нервных пучков, необходимость фиксации сустава спицами). Если же закрытым путём вправить кость не удалось, потребуется операция. Способы оперативного лечения различны, их выбор зависит от состояния пациента, вида и специфики травмы.

В некоторых случаях вправление вывиха не дает возможности полностью восстановить подвижность сустава и врачам приходится прибегать к другим способам лечения, среди которых:

• резекция головки кости;
• артродез сустава;
• физиотерапия с параллельной постепенной разработкой сустава.

На нашем ресурсе вы сможете найти врача, который поможет вам решить проблему застарелого вывиха плеча. Не откладывайте обращение к специалисту, чем меньше давность травмы, тем выше вероятность полного восстановления функциональности сустава.

С нашим сервисом сотрудничают одни из лучших специалистов в области лечения застарелых вывихов плеча, среди которых доктор медицинских наук, профессор, врач травматолог-ортопед высшей категории Зайцев А. Б.

Запись на прием

Записаться на прием вы можете, позвонив нам по телефону или отправив заявку через форму обратной связи. Мы в самое ближайшее время организуем для вас консультацию лучших специалистов!

Привычный вывих плеча

Механизм развития

Плечо являет собой сложную анатомическую структуру. Сустав имеет шарообразную форму. Впадина образована суставными поверхностями ключицы и лопатки, в ней размещается головка плечевой кости. Стабильность обеспечивается прочными соединительнотканными связками.

При нарушении их анатомической целостности, снижении прочности волокон на фоне травмы или патологического процесса, происходит выход головки плечевой кости из суставной впадины и возникает данное патологическое состояние.

Причины

Хронический вывих плеча — полиэтиологическое заболевание, к развитию которого может приводить воздействие нескольких провоцирующих факторов. К ним относятся:

• Травматическое или патологическое повреждение мягких структур плеча, которые увеличивают глубину суставной впадины сустава.
• Растяжение связок при врожденном снижении их прочности.
• Неправильное выполнение лечения острого вывиха, сопровождающееся недостаточной длительностью иммобилизации (обездвиживание) сустава или неправильным, недостаточным его вправлением.

Острый вывих плеча, приводящий зачастую к нестабильности сустава, имеет место при резком отведении верхней конечности кзади или ее чрезмерном вращении (ротация) кнаружи. Вследствие этого может развиваться привычный вывих плеча. Реабилитация и терапия обязательно учитывают причины патологии.

Привычный вывих плеча — виды

В современной медицине выделяется несколько видов данного патологического состояния. К ним относятся:

• Первичный повторяющийся вывих, часто являющийся следствием врожденной слабости связок. Он обычно возникает при воздействии небольших функциональных нагрузок.
• Вторичный выход головки плечевой кости — результат значительного травматического повреждения структур сустава, приводящий к его нестабильности, а также неправильной терапии вывиха.

Исходя из частоты развития патологии и силы механического воздействия, требуемого для выхода головки плечевой кости, выделяется компенсированный, субкомпенсированнй и декомпенсированный привычный вывих плеча. Операция или консервативная терапия назначаются врачом после объективной диагностики с определением вида патологического состояния.

Привычный вывих плеча — симптомы

В момент, когда головка плечевой кости выходит из впадины, определяется:

• деформация сустава;
• ухудшение подвижности в нем в виде пружинящего сопротивления;
• появление болевых ощущений (их выраженность зависит от давности и частоты развития патологического состояния);
• атипичное расположение верхней конечности по отношению к туловищу — человек обычно придерживает ее здоровой рукой.

При отсутствии лечения данные проявления учащаются. Они появляются при воздействии минимальной функциональной нагрузки на сустав.

Длительное течение патологического состояния характеризуется выработкой у человека двигательных стереотипов, направленных на уменьшение движений в области пояса верхних конечностей.

Частота вывихов может достигать нескольких раз в сутки. При этом человек может их вправлять самостоятельно или при помощи окружающих. Болевые ощущения после каждого самостоятельного вправления имеют меньшую интенсивность и длительность.

Диагностика

Первичное заключение о развитии патологического состояния врач делает на основании данных клинического обследования. Оно включает тщательный опрос пациента о давности, частоте вывихов, а также об усилии, которое необходимо для их развития. Затем медицинский специалист:

• проводит осмотр сустава;
• обращает внимание на его конфигурацию, наличие воспалительной реакции (покраснение кожи, отечность мягких тканей);
• выясняет возможность выполнения активных и пассивных движений, а также их объем.
• при необходимости назначает дополнительное объективное исследование, дающее возможность определить характер и выраженность возможных повреждений структур сустава.

Для объективной диагностики используются методы визуализации, к которым относится рентгенография (исследование проводится в прямой и боковой проекции), компьютерная или магнитно-резонансная томография, представляющая собой послойное сканирование тканей с высокой разделительной способностью, а также УЗИ.

В современных медицинских клиниках для осмотра внутренних структур проводится диагностическая артроскопия, представляющая собой их визуализацию при помощи введенной небольшой трубки с камерой и освещением. Она может использоваться как лечебная операция (привычный вывих плеча). Цены диагностики зависят от ее объема и используемых методик.

Привычный вывих плеча — лечение

Лечение данного патологического состояния, включающего повторяющийся выход головки плечевой кости из впадины, является комплексным. Оно включает консервативные мероприятия и выполнение хирургического вмешательства с последующей реабилитацией.

Все мероприятия проводятся поэтапно и следуют друг за другом. Обычно вначале назначается консервативная терапия на этапе предоперационной подготовки. Затем выполняется хирургическое вмешательство. Оно направлено на восстановление стабильности сустава, которую нарушил привычный вывих плеча. После операции проводятся реабилитационные мероприятия.

Консервативная терапия

Лечение при помощи лекарственных средств назначается обычно в качестве предоперационной подготовки. В случае наличия воспалительной реакции применяются нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. Также при необходимости применяются препараты для улучшения свертываемости крови и антибиотики для профилактики вторичного бактериального инфицирования.

Для улучшения состояния связочного аппарата и повышения прочности соединительнотканных волокон выполняются физиотерапевтические процедуры, включающие электрофорез с противовоспалительными препаратами, магнитотерапию, грязевые ванны, озокерит. Объем консервативных мероприятий обычно больше при планировании оперативного вмешательства открытым доступом.

Привычный вывих плеча — операции, виды

Хирургическое вмешательство включает несколько видов выполняемых операций, направленных на пластику и восстановление анатомических структур сустава для повышения его стабильности. К ним относятся:

• Оперативная пластика и укрепление капсулы сустава.
• Пластическое хирургическое вмешательство на мышцах и суставах с целью их укрепления.
• Костно-пластические операции с установкой различных имплантатов.
• Комбинированное хирургическое вмешательство, включающее одновременное применение нескольких методик.

Данные направления оперативного вмешательства могут выполняться при помощи артроскопии или открытым доступом. Выбор методики определяется врачом на основании данных объективного исследования, а также технических возможностей медицинской клиники.

Артроскопические операции

В современных медицинских клиниках по возможности используется артроскопия, дающая возможность при помощи небольших разрезов исправить привычный вывих плеча. Стоимость операции и общего курса лечения при этом ниже, так как длительность послеоперационного и реабилитационного периода заметно сокращается.

Артроскопия является методом выбора, при помощи которого есть возможность эффективно лечить привычный вывих плеча. Видео на мониторе позволяет врачу визуально контролировать манипуляции, выполняемые при помощи специального микроинструментария.

Операции открытым доступом

При значительном нарушении анатомической целостности, приводящим к нестабильности сустава, пластические хирургические вмешательства проводятся открытым доступом. Для этого выполняются широкие разрезы кожи, подкожной клетчатки и капсулы, позволяющие получить широкий доступ к восстанавливаемым структурам.

Данный вид хирургического вмешательства может применяться при необходимости проведения костно-пластической операции с имплантацией.

При выполнении оперативного вмешательства открытым доступом для восстановления стабильности при таком патологическом состоянии как привычный вывих плеча, цены более высокие. Это связано с особенностями операции, необходимостью более длительного предоперационного и реабилитационного периода, с частым использованием значительного количества препаратов различных фармакологических групп.

Привычный вывих плеча — лечение без операции

Методика лечения без хирургического вмешательства возможна при компенсированном течении патологического процесса. Она включает физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру с ограничением определенных движений в плечевом суставе. Такие терапевтические результаты обладают достаточно низкой эффективностью.

Привычный вывих плеча — восстановление после операции

Реабилитация после привычного вывиха плеча включает накладывание гипсовой повязки на длительный период времени (несколько месяцев). Затем назначается лечебная физкультура с постепенным увеличением нагрузки и объема движений в суставе.

Привычный вывих плеча — операция, стоимость

Москва — крупный город с большим количеством медицинских учреждений, в которых возможно выполнение операции. На стоимость, а также выбор, где сделать операцию при привычном вывихе плеча, влияет несколько факторов, к которым отно сится возможность выполнения артроскопии, профессионализм и опыт врачей, а также общая ценовая политика учреждения.

Услуги найшей клиники по данному направлению:

Повреждение связочного аппарата плечевого сустава, привычный вывих плеча, разрыв сухожилий вращательной манжеты, травмы и заболевания акромиально — ключичного сочленения, артроз плечевого сустава, капсулит плечевого сустава, патология сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса)

Литература:

1. М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.
2. ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
3. Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
4. https://sustav.pro/%D0%B7%D0%B0%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%80%D0%B5%D0%BB%D1%8B%D0%B5-%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%B8%D1%85%D0%B8-%D0%BF%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B0/.
5. https://ilive.com.ua/health/zastarelyy-vyvih-plecha-prichiny-simptomy-diagnostika-lechenie_110270i15958.html.
6. https://thebestdoctors.ru/rus/diseases/792/?nid=341&a=entry.show.
7. https://Koleno.su/articles/privychnyy-vyvikh-plecha/.
8. Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
9. Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.