Атланто-аксиальная нестабильность у собак

Суставное соединение между первым (атлант) и вторым (аксис) шейными позвонками — это самая важная подвижная часть позвоночника, имеющая при этом небольшую врожденную устойчивость по сравнению с другими отделами позвоночника.

Содержание

1. Симптомы
2. Диагностика
3. Прогноз

Атланто-аксиальную нестабильность у собак вызывают травматические или ревматические разрушения связок, удерживающих зубовидный отросток на месте.

У собак карликовых пород ААН является врожденной патологией, отличительная особенность которой заключается в нестабильности атланта по отношению к аксису. Она вызывает аномальный изгиб между двумя костями и, как следствие, сжатие спинного мозга.

В большинстве случаев врожденная атланто-аксиальная нестабильность у собак дает о себе знать до года, однако встречаются и животные с данной патологией старше 5 лет.

Травматический подвывих сустава возможен у представителей любой породы и не зависит от возраста. Степень повреждения спинного мозга варьируется как от выраженности сдавления, так и от продолжительности состояния.

Симптомы

Симптомы атланто-аксиальной нестабильности у собак различны, а их прогрессия может нарастать постепенно или же резко ухудшаться.

• Боль в шее — наиболее частый симптом. Зачастую она является единственным признаком патологии. Степень выраженности боли может быть достаточно серьезной.
• Нарушение координации.
• Слабость.
• Опущение шеи.
• Нарушение опороспособности на все конечности вплоть до полного паралича, что чревато также параличом диафрагмы, в результате которого животное не может дышать.
• Кратковременные обмороки (редко)

Диагностика

Диагноз ставится на основании породной предрасположенности, анамнеза, клинической симптоматики и результатов неврологического осмотра, а также результатов рентгенологического исследования или МРТ/КТ-диагностики (в зависимости от обеспечения клиники).

В чем разница этих методов диагностики? При слабовыраженной нестабильности рентгенологическое исследование может быть неэффективно и часто лишь косвенно указывает на данную патологию. МРТ-диагностика позволяет наиболее четко визуализировать спинной мозг, степень его сдавления и отека. КТ-диагностика же позволяет наиболее точно визуализировать костные структуры и более эффективна при подозрении на атланто-аксиальную нестабильность вследствие травматического перелома.

Лечение

Консервативное лечение атланто-аксиальной нестабильности у собак применяется достаточно редко, но может быть назначено при незначительной симптоматике и компрессии или при наличии медицинских противопоказаний к оперативному вмешательству. Консервативное лечение состоит из:

• Строгого ограничения подвижности
• Применения стероидов и обезболивающих препаратов

При консервативном лечении всегда есть риски сохранения симптоматики либо ее прогрессии вплоть до внезапного паралича и гибели животного. По этой причине чаще всего рекомендуется хирургическое вмешательство, цель которого — уменьшить компрессию спинного мозга и стабилизировать сустав. Выбор методики зависит от размера животного и наличия сопутствующих переломов.

Прогноз

Прогноз зависит от степени выраженности травмы спинного мозга и результатов неврологического дефицита. У животных со слабовыраженной симптоматикой прогноз благоприятный. При наличии паралича прогноз, как правило, осторожный, но возможно значительное восстановление, если своевременно проводится хирургическое вмешательство. Значительно больший успех при хирургическом вмешательстве наблюдается у более молодых собак (младше 2 лет), собак с более острыми проблемами (менее 10 месяцев симптомов) и собак с менее тяжелыми неврологическими проблемами.

ветеринарным врачом-неврологом «МЕДВЕТ»

© 2018 СВЦ «МЕДВЕТ»

Атлантоаксиальная нестабильность. Современный взгляд на проблему

Автор: Португейс А. А., ветеринарная клиника «Эксвет», г. Одесса.

Список сокращений: С1-С2 — атлантоаксиальный сустав; ААН — атлантоаксиальная нестабильность; С1 — атлант (первый шейный позвонок); С2 — эпистрофей (второй шейный позвонок); НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; ГКС — глюкокортикостероиды.

ААН у собак впервые была описана в 1967 году. Данная патология в основном встречается у молодых собак карликовых пород (чихуахуа, йорк, той-терьер, шпиц), но также может встречаться у более крупных пород и даже у кошек 1. Обычный возрастной интервал возникновения этой болезни — от 4 месяцев до 2 лет. Данная патология чаще всего является результатом врожденного порока развития позвонков С1, С2 и соединяющих их связок.

В онтогенезе эпистрофея есть семь центров оссификации, при этом его зуб состоит из двух таких центров. Краниальный центр возникает в атланте, а каудальный — в эпистрофее. Слияние центров оссификации происходит в 4-месячном возрасте. Основные причины возникновения ААН — это дисплазия, гипоплазия или аплазия зуба эпистрофея (32 %), а также недоразвитие внутренних связок С1-С2 (в основном поперечной связки атланта) (рис. 1) 2. Также причинами данной патологии могут быть травмы.

Клинические признаки

Основной клинический признак ААН — боль в шее различной интенсивности — встречается в 55-73 % случаев (Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parent, 2010). Боль может быть как периодической, слабовыраженной, проявляющейся в периоды каких-либо специфичных движений, так и высокой интенсивности, сопровождающейся явной вокализацией, опущением головы, осторожными и минимальными движениями телом. Неврологический дефицит также может иметь различную степень тяжести: от легкой атаксии при движении, которая может выражаться в виде слабости в передних и задних конечностях, до умеренного и в редких случаях выраженного тетрапареза. В исключительных случаях может иметь место предкоматозное и коматозное состояние (рис. 3). Могут встречаться асимметричные симптомы поражения спинного мозга (смещение эпистрофея может происходить не только в дорсовентральном, но и в боковом направлении). Развитие симптомов может быть как острым, так и хронически прогрессирующим. У карликовых пород собак с наличием дефектов развития соединения С1-С2 острые симптомы болезни могут возникнуть при незначительных травмах (прыжок с дивана, внезапное выпрыгивание из рук владельца и др.) Большинство владельцев представителей мини-пород с данной патологией обращаются в клинику до полуторагодовалого возраста своих питомцев.

Визуальная диагностика

ААН нужно подозревать у всех карликовых пород собак с болевым симптомом, ригидностью шейного отдела и наличием атаксии даже в возрасте старше 2 лет. Дифференциальными диагнозами у данных пациентов могут быть Киари-подобная мальформация, атлантоокципитальное перекрытие, дорсальная компрессия С1-С2 (впадина Дьюи), сирингомиелия, арахноидальная киста, травма, межпозвоночная грыжа (до 1,5 лет маловероятна 3)

Обзорные рентгенографические снимки в боковой проекции могут показать наличие нестабильности С1-С2 (рис. 4). Иногда во время рентгенографии необходимо осторожно согнуть голову пациенту. Чувствительность рентгенографического метода составляет 56 % (Plessas & Volk, 2014). Пренебрегать этим простым и доступным исследованием не стоит, особенно если уже на первичном осмотре возникает предположение о наличии ААН, кроме того, это поможет избежать случайного ухудшения состояния пациента в результате неаккуратного обращения с ним в дальнейшем. Седацию перед Rg-снимком проводить нужно с большой осторожностью. Из-за расслабления шейных мышц может усугубиться компрессия спинного мозга, однако, если в этом есть необходимость, лучше воспользоваться более точными методами диагностики, такими как КТ или МРТ. КТ имеет высокую чувствительность обнаружения различных костных патологий. Также данный метод хорошо выявляет изменения расположения костных структур/имплантатов (атлантоокципитальное перекрытие, ААН, мальформация и неполная оссификация позвонков). Чувствительность метода — 94 %. (Rylander & Robles, 2007; Cerda-Gonzalez & Dewey, 2010; Parry, Upjohn et al., 2010) (рис. 5).

Предпочтение отдается методу МРТ, являющемуся золотым стандартом для исследования нервной системы (рис. 6). Он может показать не только место компрессии, но и вторичные изменения нервной ткани (Westworth & Sturges, 2010; Middleton, Hillmann et al., 2012).

Лечение

Целью лечения ААН является стабилизация С1-С2 позвонков. Существует консервативное и хирургическое лечение. Последнее является предпочтительным. Отмечена прямая зависимость между скоростью, полнотой восстановления неврологических функций и быстротой обращения в клинику при развитии ААН 4.

Консервативное лечение приемлемо в случаях очень раннего возраста пациента (до 4 месяцев), когда владелец отказывается от операции, также этот вариант лечения можно рассматривать в случаях наличия легких и периодических болевых симптомов. Консервативное лечение направлено на строгое ограничение подвижности головы (наложение корсета, который должен начинаться от середины головы и заканчиваться в области каудальной трети грудного отдела ) в течение 1,5-2 месяцев» (рис. 7). Также необходимо назначение НПВС/стероидов.

Смысл данного метода состоит в том, что в течение 1,5-2 месяцев в нестабильном суставе С1-С2 развивается рубцовая ткань, способная в дальнейшем поддерживать это соединение и предотвращать компрессию спинного мозга. В исследовании 19 собак (период наблюдения — 12 месяцев) данный метод показал 62 % положительных результатов. Собаки, которые не ответили на терапию, погибли или были эутаназированы. Таким образом, смертность составила 38 % 5. Возможные осложнения при использовании данной методики: язва роговицы, пролежни в местах контакта корсета с кожей, влажные дерматиты под корсетом (плохая вентиляция, попадание еды за корсет), наружный отит, аспирационная пневмония (связана с трудностью глотания в положении постоянной фиксации головы и шеи, также может присутствовать слабость гортани и глотки). В исследовании авторов Havig и Cornell частота осложнений составила 44 % (Havig, Cornell et al., 2005). Недостаток данной методики — высокая частота рецидивов.

Хирургическое лечение показано при рецидиве после консервативного лечения и при умеренной и тяжелой симптоматике проявления болезни.

Существует два вида фиксации С1-С2: дорсальный и вентральный методы.

Дорсальный метод заключается в дорсальном доступе к С1-С2 и проведении репозиции и фиксации с помощью ортопедической проволоки/полипропиленовой нити за дугу С1 и гребень С2 (рис. 8). После этого накладывают такой же корсет, как при консервативном лечении, на 1-1,5 месяца. Метод был описан в 1967 году доктором Geary (Geary, Oliver et al., 1967).

Достоинством этой методики является относительная простота ее выполнения, однако имплантаты часто оказываются значительно плотнее, чем кость дуги атланта, в результате чего возникают многочисленные рецидивы. Также из-за специфического расположения пациента на хирургическом столе (стернальное положение с подкладкой валика под вентральную часть шеи и сгибание головы) создается ятрогенная компрессия спинного мозга, что может значительно усугублять витальные функции пациента вплоть до его гибели. Данная техника не устраняет вращательных движений и сдвигающих сил, которые продолжают действовать в С1-С2 соединении 8. Осложнения, связанные с миграцией/переломом имплантатов или кости при использовании дорсальной методики, составляют 35-57 % 6, 7. Успешность метода колеблется между 29 и 75 %. Смертность может в среднем составлять 25 %. (Beaver, Ellison et al., 2000).

Вентральный метод имеет две модификации. Первая методика — установка трансартикулярных имплантатов (спицы/винты) с цементом или без него (цемент лучше использовать с антибиотиком). Метод был описан докторами Sorjonen и Shires (Sorjonen & Shires, 1981). Положительные результаты регистрировали в 71 % случаев (44-90 %) (Beaver, Ellison et al., 2000) (рис. 9).

Вторая методика — установка множества имплантатов (спицы/винты) в С1-С2, включая трансартикулярное проведение и укладку костного цемента (Schulz, Waldron et al., 1997). Положительные результаты были достигнуты в среднем у 87-90 % пациентов (рис. 10). При этом смертность составляла до 10 % случаев (Aikawa, Shibata et al., 2014).

Обязательным элементом любой из вентральных техник является удаление хряща с суставных поверхностей С1-С2 и перенос губчатой кости для создания артродеза на этом уровне. Удаление хряща осуществляют скальпелем, кюреткой или бором. При работе бором необходимо следить за тем, чтобы не убрать слишком много кости. Губчатую кость чаще всего берут из проксимальной части плеча, так как эту область легко включить в операционное поле. В качестве цемента можно использовать стоматологический акрил, но нужно быть уверенным в высокой стерильности проведения операции (рис. 11).

Этапы вентральной стабилизации С1-С2 с использованием техники множественной фиксации показаны на рис. 13-17.

Достоинства метода: высокая стабильность и функциональная фиксация, полная нейтрализация всех сил, действующих в С1-С2 соединении, отсутствие дополнительной фиксации шейного отдела корсетом (за исключением пациентов средних и крупных пород). Вероятность положительного исхода — 60-92 % 9. Уровень успеха связан с опытностью хирурга в проведении данной операции.

Недостатки метода: техника операции значительно сложнее по сравнению с дорсальным способом, есть вероятность повреждения спинного мозга при некорректном проведении имплантатов, наиболее частые послеоперационные осложнения — паралич гортани (повреждение возвратного гортанного нерва при выполнении доступа), нарушение глотания (может возникнуть из-за слишком большого количества цемента), аспирационная пневмония, инфекция. Уровень послеоперационных осложнений может составлять около 30 % 9.

Заключение

Методом выбора для лечения такой патологии, как ААН, на сегодняшний день является вентральная фиксация с помощью множественных имплантатов и костного цемента. При определенном уровне подготовки в техническом выполнении этой операции можно добиться очень хороших статистических показателей. Она обеспечивает большой запас прочности С1-С2. Благодаря артродезу нагрузка на имплантаты будет длиться короткое время (2-4 месяца). Нет необходимости в дополнительных действиях (корсет). За счет определенной укладки пациента достигается хорошая репозиция С1-С2, чего не всегда можно добиться при использовании дорсального метода.

Литература:

1. Shelton S. B., Bellah, Chrisman C. et al.: Hypoplasia of the odontoid process and secondary atlantoaxial luxation in a siamese cat. Prog Vet Neurol, 2 (3): 209-211, 1991.
2. Watson A. G., de Lahunta A.: Atlantoaxial subluxation and absence of transverse ligament of the atlas in a dog. J Am Vet Med Assoc, 195 (2): 235-237, 1989.
3. Veterinary surgery: small animal / [edited by] Karen M. Tobias, Spencer A. Johnston.
4. Beaver D. P., Ellison G. W., Lewis D. D. et al.: Risk factors affecting the outcome of surgery for atlantoaxial subluxation in dogs: 46 cases (1978-1998). J Am Vet Med Assoc, 216 (7): 1104-1109, 2000.
5. Havig et al.: Evaluation of non-surgical treatment of atlantoaxial subluxation in dogs: 19 cases (1992-2001) in JAVMA, Vol. 227, No. 2, July 15, 2005.
6. McCarthy R. J., Lewis D. D., Hosgood G.: Atlantoaxial subluxation in dogs. Compend Contin Educ Pract Vet, 17:215, 1995.
7. Thomas W. B., Sorjonen D. C., Simpson S. T.: Surgical management of atlantoaxial subluxation in 23 dogs. Vet Surg, 20: 409, 1991.
8. Van Ee R. T., Pechman R., van Ee R. M.: Failure of the atlantoaxial tension band in two dogs. J Am Anim Hosp Assos, 25(6): 707-712, 1989.
9. Lorenz, Michael D. Handbook of veterinary neurology / Michael D. Lorenz, Joan R. Coates, Marc Kent. — 5th ed.

При атланто-аксиальной нестабильности нарушаются нормальные анатомические взаимоотношения между первым (С1) и вторым шейным позвонком (С2), вследствие чего происходит смещение их относительно друг друга и сдавливание структур спинного мозга.

Схема нормального атланто-аксиального сочленения.

Схема смещения атланто-аксиального сочленения при его нестабильности.

Атлантная нестабильность у собак может иметь острую и хроническую форму.

• Острая форма это обычно травма с отрывом связочного аппарата. Истинный травматический фактор бывает редко и в основном у крупных собак.
• Хроническая форма нестабильности атланто аксиального сустава — наиболее сложный вариант заболевания, где имеет отягощение диспластическими проявлениями костно-суставного аппарата. Такая форма заболевания представляет собой проблему с точки зрения хирургического лечения с использованием традиционных методик.

Основные причины, которые могут вызывать нестабильность С1-С2:

• гипоплазия,
• аплазия зубовидного отростка,
• мальформации,
• суставной перелом,
• разрыв дорсальной связки
• комбинация причин.

Симптомы атланто-аксиальной нестабильности

Вывих атланта у собак вызывает комплекс расстройств, который характеризуется появлением неврологических проблем.

• собака может вынужденно держать голову вверх,
• появляется слабость тазовых и грудных конечностей,
• нарушение координации,
• резкое снижение аппетита.

Тяжесть расстройств напрямую зависит от степени нестабильности и основных причин.

Породная предрасположенность

В основном данному заболеванию подвержены карликовые породы собак, такие как: йорки, шпицы, той терьеры. Определяется наследственный фактор.

Атланто-аксиальная нестабильность у йорка

Диагностика атланто-аксиальной нестабильности

При осмотре данных пациентов специалист должен быть очень аккуратен в манипуляциях с головой, что бы не вызвать возможные вторичные повреждения. Основным и доступным методом диагностики является рентгенологическое исследование.

На рентгенограмме в боковой проекции определяется вентральное смещение С1 относительно С2. Смещение на 2-4 мм свидетельствуют о наличии патологии.

Для оценки состояния зубовидного отростка выполняется прямая проекция с вынужденной ротацией головы.

Рентгенограмма атланто-аксиальной нестабильности.

Часто у пациентов в возрасте от четырех месяцев с атланто-аксиальной нестабильностью, остается широко раскрытый «родничок» — свидетельство повышения внутричерепного давления. Здесь будет ценным проведение УЗИ исследования головного мозга и оценка ликвора для исключения сопутствующих проблем. Такими проблемами могут воспалительные процессы, появляется менингоэнцефалит у собак.

Ультрасонограмма головного мозга собаки при гидроцефалии

Атланто аксиальная нестабильность у собак лечение

Существует консервативный и хирургический метод лечения атланто-аксиальной нестабильности.

Консервативное лечение

В первую очередь необходимо сделать корсет на шею для ограничения поворота головы и шеи. Так же используются препараты противовоспалительного действия.

Цель консервативной терапии обеспечить временную анатомическую стабильность для возможности формирования рубцово-соединительной ткани в области суставов позвонков.

Хирургическое лечение

Хирургический метод будет являться основным. Он имеет больший процент благоприятного исхода и хорошие результаты непосредственно после операции. Основная цель хирургического лечения — это фиксация позвонков в анатомически правильном положении различными методами и конструкциями.

Существует метод дорсальной и вентральной стабилизации. У каждого метода есть свои достоинства и недостатки.

При дорсальной стабилизации сложно сделать конструкцию для фиксации, которая будет отвечать силам нагрузки смещения. Однако даже при незначительном постоперационном смещении данные пациенты могут чувствовать себя хорошо.

Рентгенограмма после операции с использованием дорсальной стабилизации.

Метод вентральной стабилизации считается наиболее эффективным. Проводится полная фиксация суставных поверхностей атланто-осевого сочленения спицами, шурупами и т.д., в зависимости от размера собаки.

Рентгенограмма после операции с использованием вентральной стабилизации.

Прогноз на выздоровление

Если консервативное лечение не имеет успеха в сроки 50-80 дней, то необходимо ориентироваться на хирургическую коррекцию.

Если после начала проведения консервативного лечения неврологические признаки не уходят или ухудшаются, то нужно срочно проводить хирургическое лечение.

Хирургическое лечение атланто-аксиальной нестабильности у собак в возрасте до 7-ми месяцев и весом до 1,5 кг должно выполняться опытным хирургом, поскольку костная ткань еще не «зрелая», а осложнения несостоятельности конструкции могут быть фатальными. Если в раннем постоперационном периоде произошел рецидив заболевания, то прогнозы будут осторожными.

В постоперационном периоде обычно рекомендуется проведение курса антибиотикотерапии и ограничение активных движений.

В нашем центре проводится много успешных операций атлантной нестабильности.

Мы находимся недалеко от пересечения МКАД и Каширского шоссе — Совхоз им. Ленина, дом 3а. Карта проезда. Метро Домодедовская, Орехово, Зябликово.

По любым вопросам можно проконсультироваться по телефонам:

+7(495) 740-48-59

+7(936) 001-03-04.

Литература:

1. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
2. ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
3. Guardia, «La Médecine à travers les âges».
4. https://med-vet.ru/stati/ortopediya/atlanto-aksialnaya-nestabilnost-u-sobak/.
5. https://www.spbvet.info/zhurnaly/1-2018/atlantoaksialnaya-nestabilnost-sovremennyy-vzglyad-na-problemu/.
6. https://vchot.ru/services/neurology-and-neurosurgery/atlanto-aksialnaja-nestabilnost-u-sobak/.
7. Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
8. А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
9. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
10. Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И.И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.