Вывих кисти

Эти смещения представлены главным образом наиболее типичными тыльными перилунарными (ретролу- нарными) вывихами кисти и вывихами (ладонными) полулунной кости, составляющими вместе с немногочисленными ладонными перилунарными (антелунарными) и латеролунарными (боковыми) вывихами кисти до 60 % всех перилунарных смещений.

Закрытое вправление. Чем раньше с момента травмы проводят вправление, тем, естественно, больше шансов на успех с первой же попытки. Надо никогда не забывать, что в непосредственной близости от зоны смещений находятся срединный и локтевой нервы, которые легко травмируются при хаотичных манипуляциях. Все предложенные способы закрытого ручного вправления- рычаговые [Watson-Jones R., 1929; Conwell Н., 1936], дистракционные [Bohler L., 1937; Perschl А., 1949], дистракционно-рычаговые [Корж А. А., 1958; Ашкенази А. И., 1965] — предназначены в первую очередь для устранения наиболее «капризных» смещений полулунной кости (или вывихопереломов Де Кервена). Многолетний опыт указывает на предпочтительность следующей методики.

Для вправления необходимы два помощника. Первый помощник осуществляет тягу за кисть и все последующие ее перемещения, второй помощник занят противотягой за плечо и предплечье. Хирург, становясь лицом к первому помощнику, помещает оба больших пальца на ладонную сторону основания супинированной кисти (и предплечья),

Рис. 49*. Закрытое ручное вправление вывиха полулунной кости дистрак- ционно-рычаговым способом (слева вывих полулунной кости III степени).

а — растяжение кистевого сустава; б — разгибание кисти при продолжающейся тяге с противотягой; в — сгибание кисти; г — выведение кисти из выраженного сгибания.

а остальные пальцы располагает на тыле основания кисти и нижней трети предплечья. Производится равномерная тяга по длине в течение 4-5 мин. Затем первый помощник, не прекращая тяги, медленно разгибает кисть. Хирург, контролируя растяжение кистевого сустава, прижимает полулунную кость пальцами (но без излишнего давления) и в дальнейшем удерживает ее от сдвига и ротации. По команде хирурга кисть сначала выводят из разгибания (при продолжающейся тяге и противотяге) и быстро сгибают (рис. 49). К клиническим признакам успешного вправления относятся: мягкий щелчок или треск, ощущаемый хирургом, а иногда и больным; исчезновение видимых деформаций (сустав становится «изящнее»), исчезновение сопротивления пассивному сгибанию кисти (и оно заметно увеличивается); больной отмечает, что «рука находится в суставе». Контрольная рентгенография рассеивает сомнения.

В отличие от вывихов кисти после вправления перилунарных вывихов с устранением основных элементов

Рис. 50. Свежий вывих полулунной кости, возникший при удержании падающей плиты с разгибанием кисти и упором локтя в стену у больного 48 лет. а — вид кисти через 4 дня после травмы; б — рентгенограмма: ла

донный вывих полулунной кости III степени с выраженной ее супинацией; в — рентгенограмма через 2 года после закрытого вправления.

смещения рецидивы не наступают даже в легком разги- бании кисти. Исходя из этого, встречающиеся иногда утверждения о рецидиве вывиха обычно указывают на неудавшуюся попытку закрытого вправления.

Скрупулезное исполнение всех этих элементов закрытого вправления особенно важно при вывихах III степени, поскольку полулунная кость, удерживаясь за сохранившуюся ладонную полулунно-лучевую связку, не только сдвигается вперед и ротируется вокруг поперечной оси, но и почти всегда супинируется. Развернутая таким образом кость имеет значительно больший поперечник, чем просвет между ладьевидной и трехгранной костями, и не может вернуться в ложе без исходной супинации руки (рис. 50). В известной мере это относится и к вывихам II степени, где нередко также разорвана тыльная лучеполулунная связка. Но и перилунарные вывихи I степени надежнее вправлять с соблюдением всех приемов. После выведения кисти из сгибания и во время наложения гипсовой повязки с целью придания устойчивости кисти и «центрации» центральной колонки основание кисти мягко «отдавливают» (сдвигают) в ладонную сторону. Иммобилизацию проводят с умеренным сгибанием кисти в течение 3-3,5 нед. Выведение кисти в нейтральное положение предпринимают через 15- 16 дней.

Но и при успешном вправлении не исключено возникновение (или сохранение) ротационного подвывиха

Рис. 50. Продолжение.

ладьевидной кости, несмотря на ручной контроль для удержания ее на месте. В таких случаях необходима дополнительная репозиция с чрескожной стабилизацией спицей (рис. 51). При безуспешности одной-двух попыток закрытого вправления перилунарных смещений (произведенных по всем правилам!) во избежание дальнейшей травматизации кистевого сустава целесообразно перейти к открытому вправлению.

Открытое вправление. В наши дни открытое вправление — операция выбора, начиная с неустранен- ных закрытых путем свежих вывихов и кончая застаре-

Рис. 51. Свежий перилунарный вывих кисти в результате автоаварии у больного 30 лет (рентгенограммы), а — тыльный перилунарный вывих кисти I степени с переломом шиловидного отростка лучевой кости; б — после закрытого вправления через 3 сут с момен-

лыми вывихами давностью 8-9 мес. При давности перилунарных смещений I-II-III степени до 3-4 нед вмешательство сравнительно легко (хотя и не всегда) осуществить без использования дополнительных технических средств. Однако ради удобства и максимальной атравматичности операции уже спустя 2 нед после травмы лучше воспользоваться операционным дистракцион- ным аппаратом, наложение которого занимает 15-

та травмы: остается ротационный подвывих ладьевидной кости; в — после закрытого устранения подвывиха ладьевидной кости с чрескожной стабилизацией спицей ладьевидной кости и кистевого сустава через 7 сут с момента травмы; г — через 6 нед после дополнительной репозиции.

20 мин, но зато ускоряет ход самого вмешательства. При вывихах I-II степени в любые сроки после травмы примеряют тыльный доступ, но и при вывихах III степени сроком до 5-6 нед этот доступ выгоднее; однако позже неизбежен ладонный доступ.

Растяжение кистевого сустава в аппарате осуществляют постепенно, по мере рассечения и экстирпации рубцовых тканей. Нужно удалить «парус», образованный

Рис. 52. Застарелое перилунарное смещение кисти давностью 5 мес у больного 36 лет, возникшее в результате насильственного переразги- бания руки (рентгенограммы), а — тыльный перилунарный вывих кисти I степени с ротационным подвывихом ладьевидности кости; б — после открытого вправления; в, г — через 7 лет

после операции.

грануляционной тканью и обрывками связок между полулунной и головчатой костями. Крайне важно сбережение суставного хряща. Непростым бывает завершающее вправление костей с восстановлением сустава при перилунарных вывихах кисти I степени; здесь необходимо использовать и шарнирное устройство операционного дистракционного аппарата.

Временная стабилизация кистевого сустава спицей всегда желательна при открытых вправлениях, но при большой давности смещений просто необходима, чтобы окончательно преодолеть ставшее привычным порочное

Рис. 52. Продолжение.

положение кисти и избежать возникновения подвывихов (рис. 52). Немало труда требует устранение ригидной установки ладьевидной кости и иногда ее приходится почти полностью скелетировать. При вывихах давностью свыше 4-5 мес бывает полезным расчленить вмешательство на два этапа: в дооперационном периоде налаживают постоянное скелетное вытяжение за спицы, проведенные через основание пястных костей и локтевой отросток, с небольшими грузами в течение 3-4 дней, а позже эти спицы укрепляют в операционном дистрак- ционном аппарате. Капсулу сустава не восстанавливают, и это положительно сказывается на послеоперационном течении и исходах. В связи со стабилизацией кистевого сустава спицами кисти сразу же придают выгодное нейтральное положение. Оптимальный срок иммобилизации — 3,5 нед.

Рис. 53. Свежее ладонное перилунарное смещение кисти у больного 63 лет вследствие насильственного сгибания кисти (рентгенограммы), а — ладонный перитрехгранно-перилунарный вывих кисти с переломом шило видного отростка локтевой кости; б — через 6 лет после закрытого вправления.

В качестве крайней меры и в особых обстоятельствах, когда условия не позволяют вправить на место смещенную полулунную кость (давностью свыше 5-6 мес), приходится прибегнуть к ее реплантации. Тогда изъятую с ладонной стороны полулунную кость освобождают от рубцовых наложений и через тыльный доступ внедряют в предварительно подготовленное ложе. При этом надо добиться точной установки полулунной кости в отношении всех компонентов кистевого сустава (что бывает непросто) и отдельно стабилизировать ее тонкой спицей (0,15-0,2 мм), проведенной с тыла через метаэпифиз лучевой кости и удаляемой не ранее чем через 3 нед. Временную стабилизацию кистевого сустава спицей проводят в течение 7-8 нед. Срок иммобилизации в гипсовой повязке- 10 нед.

Альтернативой открытым вправлением и реплантациям (как разновидности открытых вправлений) остаются частичные артродезы или — при противопоказаниях (пожилой возраст больных, выраженные нейротрофические расстройства) — эксцизии.

Ладонные перилунарные смещения и их производные. Эти повреждения составляют не более 3 % всех смещений костей запястья. Они всегда наступают при насилиях со сгибанием кисти (в то время как ретролу- нарные смещения — от разгибания кисти и изредка от сгибания).

На долю «чистых» антелунарных смещений приходится около 60 % наблюдений (а остальные — вывихопереломы). Характерно, что почти в 100% трехгранная кость остается в ложе вместе с полулунной (а при ретролунарных вывихах как редкое исключение). Это, вероятно, связано с естественным препятствием в виде гороховидной кости.

По внешнему увиду антелунарные вывихи кисти почти не отличаются от столь же редких ладонных вывихов кисти, но по рентгенограммам в стандартных проекциях их легко разграничить.

При свежих повреждениях закрытое вправление с использованием приемов, противоположных вправлениям при ретролунарных смещениях, не представляет труда: сохранена ладонная полулунно-лучевая связка и нет помех со стороны трехгранной кости (рис. 53). Но и через 10-15 дней после травмы закрытое вправление удается сравнительно легко [Nicolaysen К., 1923; Bretegnier М., 1935, и др.]. Нам это также удавалось.

Открытые вправления застарелых антелунарных смещений кисти более сложны, чем ретролунарных; здесь нельзя обойтись без операционного дистракционного аппарата и двух доступов к кистевому суставу.

Вывих кисти

Вывихом сустава на кисти руки называется травма, сопряженная со смещением суставных поверхностей костей из-за какого-либо внешнего воздействия. Повреждение обычно проявляется в отеке, деформации руки и сопровождается резкими болевыми ощущениями, при этом нормальные движения кистью либо сильно ограничены, либо полностью невозможны.

В случае возникновения подозрения на вывих, он может быть подтвержден только проведением диагностического исследования на основе анамнеза и жалоб пострадавшего. После диагностики врач выбирает подходящее лечение, полностью соответствующее степени повреждения и состоянию пациента. Специалисты настоятельно рекомендуют не проводить самостоятельное лечение вывиха кисти руки в домашних условиях. Любые неправильные действия могут стать причиной возникновения осложнений и более серьезных проблем.

Данный вид травмы является крайне распространенным, примерно около 5% от всех вывихов приходятся именно на данную область.

Виды вывихов кисти

Специалисты выделяют несколько разновидностей вывихов, которые различаются между собой сложностью, локализацией и другими индивидуальными особенностями:

• Истинные вывихи. Так называются травмы, при которых кисть и суставные части костей запястья смещаются по отношению к лучевой кости. Они встречаются достаточно редко, и иногда сочетаются с переломами.
• Перилунарные вывихи кисти. Самые распространенные вывихи полулунной кисти, доля которых достигает примерно 90% от всех вывихов рук. Причиной возникновения проблемы зачастую становятся падения, а также резкое, нередко насильственное разгибание кисти. При таком повреждении контакт между костями сохраняется. Иногда травма может сопровождаться переломами.
• Периладьевидно-лунарные. При таком повреждении не страдают полулунно-ладьевидная область, остальные же кости смещаются.
• Перитрехгранно-лунарные. Один из самых редко встречающихся видов травмы, при ней ладьевидная и трехгранная остаются на месте, а остальные смещаются.
• Чрезладьевидно-перилунарные. Такие повреждения всегда появляются вместе с переломами.
• Чрезладьевидно-чрезполулунные. Травма смещения сопровождается одновременным переломом.

В дополнительные виды вывихов относят те, которые локализуются в пястных костях и пальцах.

Из-за чего возникают травмы?

Наиболее частой причиной вывихов выступает прямое физическое воздействие на кисти рук, которое может иметь самое разное происхождение. Зачастую от типа воздействия зависит не только вид травмы, но также сложность ее лечения и профессиональный медицинский прогноз.

Наиболее распространенные причины:

• падение — человек при падении выставляет перед собой руку, на кисть воздействует большая нагрузка от всей массы тела и скорости;
• получение удара — ударное воздействие возникает в спарринге и при ударах по рукам тяжелых предметов;
• нанесение удара — при контакте кулака с твердыми поверхностями;
• сильный рывок — может возникнуть, например, если взрослый человек резко потянет на себе ребенка за руку;
• неаккуратные движения — еще одна частая причина травматизма, которая возникает у человека при совершении резких движения руками, травмы нередко возникают у людей, страдающих какими-либо патологиями или отклонениями в развитии суставов.

Как определить вывих кисти руки

Подобная травма сопровождается яркими и хорошо заметными симптомами, благодаря которым пострадавший может самостоятельно определить вид полученного повреждения. Однако окончательный диагноз может подтвердить только профессиональный специалист на основе осмотра и использования современных средств диагностики.

Итак, как выглядит вывих кисти:

• Болевые ощущения. При травме такого характера человек испытывает очень сильную боль, локализуемую в самом суставе, и хорошо ощутимую, даже если сразу после травмы рука будет находиться в статичном положении. Боль станет только сильнее, если пострадавший попробует пошевелить рукой. Иногда болевые ощущения распространяются далеко за пределы кисти — на предплечье, плечо, шею, скулы.
• Скованность. Пострадавший будет испытывать серьезные ограничения в движении поврежденной конечностью, иногда, кисть совсем перестает работать, о чем человек может и не знать, так как сам пытается не шевелить рукой, чтобы не чувствовать резкой боли.
• Спазмы. Человек может испытывать спазмы во всех поврежденной конечности.
• Отек. Возникает вокруг поврежденной области и со временем только увеличивается.
• Цвет. Над травмированным местом изменяется оттенок кожи, которая может стать красной, фиолетовой или синей.
• Недомогание. Одновременно с болевыми ощущениями, пострадавший может ощутить озноб, высокую температуру до 38+ градусов, повышенную возбудимость после получения повреждения, которая быстро заменяется общей усталости.

Естественно, симптомы вывиха кисти руки не являются универсальными, пострадавший человек может не испытывать всех описанных ощущений, однако это еще не будет значить, что вывиха или другого серьезного повреждения нет. Если есть хотя бы несколько из описанных симптомов, необходимо своевременно обратиться за профессиональной медпомощью.

Как различить травмы кисти вывих и ушиб

Профессиональный осмотр в больнице необходим для того, чтобы квалифицированный специалист мог подтвердить диагноз и отсутствие других травм.

При этом существует несколько симптомов, которые позволяют при тщательном осмотре определить характер повреждения с высокой долей точности, а именно:

• Деформация. Кисть не деформируется при ушибах.
• Изменение оси кисти. Симптом не может сопровождать ушиб.
• Невозможность активно использовать кисть. После получения ушиба у человека не возникает особых сложностей в движении конечностью, хотя это и будет происходить с явной болью.

То есть, намного сложнее отличить вывих от сломанной конечности, чем от ушиба. Для повышения вероятности более-менее точной домашней диагностики, можно сравнить свое повреждение с фото вывиха кисти руки, однако и такой подход не дает стопроцентной гарантии правильной постановки диагноза, что необходимо доверить профессионалам.

Как диагностируется?

Чаще всего для диагностики вывихов кисти со смещением и переломов используют стандартный рентгеновский аппарат, однако иногда травмы различимы слабо, особенно из-за невозможности правильно расположить травмированную конечность. Но все равно диагностика начинается именно с рентгена, который дает возможность выявить вывихи костей, а также переломы.

Однако с помощью рентгена практически невозможно заметить трещину или разрыв. Если установить диагноз сразу не удается, то лечащий врач может прибегнуть и к другим средствам, в частности: к КТ или МРТ.

МРТ дает возможность выявить ряд патологий, в частности: вывихи, переломы, разрывы, гематомы, некротические процессы и даже остеопороз. КТ менее эффективен, однако иногда доктора назначают именно его, особенно, если у пациента наблюдаются индивидуальные особенности строения кисти.

Дополнительно к этому пострадавшему может быть назначен общий анализ крови, который необходим, чтобы подтвердить или опровергнуть инфицирование сустава. Дополнительно с помощью анализа можно выявить повышенное число лейкоцитов и увеличенную скорость оседания эритроцитов.

Лечение

Процедура лечения обычно включает в себя следующие этапы:

• Обезболивание. Перед началом вправления вывиха кисти поврежденное место обязательно обезболивают, чтобы пострадавший мог нормально перенести предстоящую процедуру.
• Вправление. Специалист вправляет вывихнутую кость таким образом, чтобы вернуть ее в сустав и не навредить пациенту.
• Фиксация. Если не нужно проводить операцию, то рука фиксируется с помощью гипса.

После этого пострадавшему назначается прием обезболивающих препаратов, физиопроцедуры и лечебная физкультура, если не требуется оперативное вмешательство, в противном случае сначала проводится операция, а затем — завершающие этапы лечения.

Консервативный способ лечения предполагает вправление вывиха, что всегда больно для пострадавшего. Именно поэтому предварительно проводится анестезия для взрослых и общий наркоз для детей в возрасте до пяти лет. Затем врач интенсивно вытягивает руку больного в продольной плоскости, чтобы вправить перилунарный вывих, одновременно сгибая кисть в тыльную сторону.

Если процедура прошла успешно, то на руку накладывается гипс, с которым придется проходить 3 недели. Кисть фиксируется таким образом, чтобы она была согнута под углом около 130 градусов. После этого гипс снимают, придают кисти функциональное положение и снова накладывают фиксацию сроком еще на 3 недели.

Во время вправления происходит характерный щелчок, который свидетельствует об успешности проведенной процедуры.

При этом нужно учитывать, что пострадавшему может потребоваться хирургическое вмешательство. Чаще всего операция назначается, если вывих сопровождается сильными повреждениями кожных покровов, разрывом связок, перекручиванием костей и т. д.

Многих пострадавших интересует, что будет, если не вправить вывих кисти? Застарелый вывих также является основанием для проведения оперативного вмешательства, потому специалисты крайне не рекомендуют затягивать с посещением медучреждения.

Лечение дома

Дома лечить вывих можно, только когда он будет вправлен в больничных условиях. Обычно из стационара человека выписывают сразу после консервативного лечения и через 3-5 дней после проведения операции. Никаких секретов в этой процедуре нет, пострадавшему необходимо просто выполнять все рекомендации врача и носить гипс в течение указанного срока, а также обязательно принимать прописанные препараты, которые снимают отечность и болевые ощущения.

Дома потерпевшему рекомендуется поддерживать правильный рацион, употреблять в пищу продукты, богатые витаминами C, B6 и B12, которые необходимы для эффективной регенерации.

Когда фиксацию убирают, больному назначают ЛФК и физиопроцедуры. До этого разрешается выполнять только самые легкие упражнения, задействующие пальцы и мышцы предплечья продолжительностью не более 30 секунд по 2-3 подхода в день.

В процессе ношения гипса рекомендуется проверять чувствительность пальцев, чтобы исключить негативные последствия вывиха на срединный нерв и сосудов.

После снятия гипса пострадавшим обычно назначают электрофорез с парафиновыми аппликациями. Если специальное оборудование есть у пациента дома, он может принимать процедуры в домашних условиях, без посещения больницы.

На следующем этапе терапии больному назначают массаж или самомассаж. Гладящие и скользящие движения от пальцев к предплечью дают возможность улучшить кровообращение в кисти и в целом ускорить процесс регенерации. Иногда допускается использование массажа сразу после снятия фиксации.

Все упражнения из комплекса лечебной физкультуры следует выполнять по назначению врача и в том виде, в котором они были рекомендованы. Не стоит перетруждать поврежденную руку, чтобы исключить вероятность появления ненужных негативных последствий и осложнений.

Литература:

1. Ковнер, «Очерки истории M.».
2. Guardia, «La Médecine à travers les âges».
3. Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
4. https://www.med24info.com/books/hirurgiya-kistevogo-sustava/chistye-perilunarnye-vyvihi-972.html.
5. https://crossfit.ru/lifestyle/health/vyvikh-kisti/.
6. Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
7. Guardia, «La Médecine à travers les âges».
8. Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
9. Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).