Вывих бедренного сустава (бедра). Причины, симптомы, виды, первая медицинская помощь и реабилитация

Преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика

Ключевые слова: врожденный вывих бедра, лечение, стремена Павлика

Введение. Врожденный вывих бедра (ВВБ) относится к наиболее распространенной и тяжелой патологии опорно-двигательной системы у детей, лечение которой представляет сложную задачу современной ортопедии.

Как известно, для эффективного консервативного лечения данной патологии необходимы: постепенность и малотравматичность вправления вывиха, обязательная предрепозиционная подготовка, адекватная щадящая физиотерапия и ЛФК, дифференцированный подход к срокам начала ходьбы. Только строгое следование этим положениям может привести к стабильным положительным результатам лечения. В литературе общепризнан термин функциональное лечение, объединяющий вышеизложенные положения. Его внедрение дало возможность заменить пассивное механическое лечение динамическим и функциональным. Преимущество этого состоит в том, что вместо иммобилизации тазобедренного сустава в процессе лечения используются активные движения в нем, благотворно влияющие как на сустав, так и на мускулатуру. Функционирующий тазобедренный сустав, получая больше физиологических раздражений, быстрее развивается. Целью лечения является не только репозиция головки бедра, но и образование хорошо развитой вертлужной впадины [1-5,7].

Цель работы — на основании анализа результатов лечения больных данной группы выявить преимущество и недостатки лечения врожденного вывиха бедра в стременах Павлика.

Материал и методы. Наши данные основываются на наблюдении 55 больных с врожденным вывихом, которые получали лечение стременами Павлика в отделении детской ортопедии и травматологи НЦТО. Средний возраст больных к моменту начала лечения составил 3 месяца. Мальчиков было 24, девочек 31. Поражение правого сустава наблюдалось у 10 детей, левого — у 10, обоих суставов — у 35 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу, возрасту и стороне поражения

Стремена Павлика по сути являются единственными конструкциями, позволяющими одновременно производить лечение, то есть вправление вывиха и фиксацию достигнутого состояния, и именно удержание головки во впадине. В стременах Павлика ребенок свободно выполняет ряд движений (сгибание, отведение, приведение, внутреннюю и наружную ротацию, но вытянуть ножки не может), за исключением разгибания. Центрирование головки бедра регулируется с помощью подтягивания или расслабления стремян. Раньше считалось, что во время активных движений в положении сгибания и отведения происходит расслабление аддукторов в стременах и наступает вправление вывиха. Однако круглосуточное УЗИ, видеонаблюдения показали, что вправление вывиха в стременах происходит во время сна (пассивно), а не во время активных движений, как считал сам автор [6,8-10].

В своей практике мы использовали как фабрично изготовленные стремена Павлика (рис. 1а), так и индивидуально сшитые стремена из байковой ткани (рис. 1б).

Рис. 1. Стремена Павлика:

а. фабричные,

б. байковые,

в. сочетания байковых стремян и байковой отводящей прокладки

Однако, вследствие своей жесткости и грубости, фабричные стремена плохо переносились младенцами. Наиболее удачной в нашей практике оказалась комбинация байковых стремян и широкой прокладки (рис. 1в). У детей до 3- месячного возраста производилась фиксация только стременами, а от 3 до 6 месяцев для дополнительной стабилизации использовалось широкое пеленание. Родителям давалась выкройка стремян и они изготавливали их сами.

Результаты и обсуждение. Как показал ретроспективный анализ неудовлетворительных результатов лечения, осложнения (релюксации) преимущественно были связанны 2 причинами — не соблюдение режима фиксации и наличие вывиха 4 степени по Тоннису (истинный, высокий вывих).

Использование стремян в нашей практике показало, что данная конструкция высокоэффек-тивна при лечении вывихов 1, 2, и 3 степени по Тоннису, то есть центрация головки бедра получена у всех больных с указанной степенью дислокации (47). Результаты же лечения истинных (высоких) вывихов, то есть 4 степени по Тоннису неутешительны. Из 8 больных с истинным вывихом, лечение оказалось эффективно у 2. По нашему мнению, механизм стремян не позволяет вправлять высокостоящую головку во впадину вследствие того, что для этого кроме отведения необходима тракция, а это, как известно, в стременах не осуществимо (клин. пример).

Клинический пример. Приводим следующее наблюдение: Больной Н., И/Б 524/30, от 03.02.2011г., поступил к нам в возрасте 3 месяцев. Диагноз: двусторонний врожденный вывих бедер.

Из анамнеза — ребенок родился гипотрофичным от 37-недельной беременности. На асимметрию ягодичных складок впервые внимание обратили в роддоме, по поводу чего рекомендовали обратиться в НЦТО. Со слов родителей, ребенок постоянно беспокоен и раздражителен, плохо спит.

На стационарное лечение в НЦТО обратились в возрасте 3 месяцев. Клинически отмечалось резкое ограничение отведения, головки бедер не прощупывались во впадинах. Движения в ТБС вызывали беспокойство у ребенка.

УЗИ выявило III тип дисплазии слева по Граффу и IV — справа (табл. 2).

Таблица 2

Результаты УЗИ ТБС от 04.02.2011г.

С целью получения пространственного изображения рентгеноконтрастных структур сустава, а именно расположения проксимальной части бедренной кости к вертлужной впадине произведена рентгенография в переднезадней проекции (рис. 2а).

Рис. 2. Рентгенограммы больного в динамике в переднезадней проекции:

а. от 04.02.2011г. — на момент поступления,

б. от 24.03.2011г. — контроль через полтора месяца после лечения в стременах

Больному были назначены стремена Павлика и начато реабилитационное лечение. Однако УЗИ контроль через месяц выявил отсутствие положительной динамики, по причине которой больному произведена повторная рентгенография (рис. 2.б), которая выявила, что головки обеих бедер не дифференцируются и находятся в положении вывихов, крыши вертлужных впадин резко скошены.

Ввиду отсутствия положительных динамических изменений, родителям больного было предложено лечение методом over . К сожалению, из-за кишечной инфекции больной в стационар на лечение поступил лишь 23.05.2011г. (И./Б. 6323/168). На момент поступления у больного вновь отмечалось выраженное нарушение отведения в ТБС, что явилось следствием какой — либо фиксации и реабилитационного лечения в течение последующих 2 месяцев после выписки.

Больному была наложена система гамачного вытяжения и после УЗИ подтверждения цен-трации головки бедра во впадину произведено наложение кокситной гипсовой повязки в поло-жение Лоренц 1 под общим обезболиванием (рис. 3а). Через полтора месяца кокситная повязка была заменена ФГП с лямками, которая в свою очередь заменена на отводящую шину через 3 месяца после вправления (рис. 3б).

Рис. 3. Рентгенограммы больного в динамике в переднезадней проекции:

а. от 09.07.2011г. — в кокситной гипсовой повязке в положение Лоренц 1,

б. от 23.10.2011г. — в отводящей шине

Хотелось бы отметить, что после центрации и стабилизации головки бедра во впадину, общее состояние ребенка значительно улучшилось и ребенок начал набирать вес, стремясь к возрастной норме. По нашему мнению, это связано с постоянным чувством дискомфорта и болевыми ощущениями, которые наблюдались у ребенка с рождения. Однако в возрасте 1г.1м., когда больной уже был вертикализирован в шине Виленского и получал соответствующее реабилитационное лечение, ядра головок бедренных костей на рентгенограммах еще не визуализировались (рис. 4а).

Рис. 4. Рентгенограммы больного в динамике в переднезадней проекции:

а. от 16.12.2011г. — в шине Виленского,

б. от 19.03.2012г. — начальные признаки оссификации головок бедренных костей

Начальные признаки оссификации головок бедренных костей на рентгенограммах отмечены лишь в возрасте 1г.4м., когда шины Виленского были сняты (рис. 4.б).

Как видно из примера, частые инфекции, общая слабость здоровья и социально не благо-получные условия приводят к отставанию от соответствующих возрастных норм развития, что в свою очередь отрицательно влияет на процесс лечения. Приходится вносить коррективы и изменения в методы лечения и подстраивать их под больного, что, несомненно, влияет на результативность лечения. Наблюдение продолжается.

Не удовлетворительное лечение в стременах в результате несоблюдения режима фиксации наблюдалось у 2 больных — родители стремена снимали при купании ребенка, выполнении массажа и по другим причинам. Как известно, это ведет к тому, что фиксация головки во впадине нарушается, происходят ее периодические подвывихи с постоянной травматизацией хрящевых структур сустава, при этом еще больше растягивается и деформируется капсуло-связочный аппарат.

Отдаленные результаты от 1 года до 5 лет изучены у 47 (~85,5%) больных. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 40 (~85,1%), асептических некрозов, кожно-воспалительных реакций и неврологических нарушений не наблюдалось. Средняя продолжитель-ность лечения составила 5-6 месяцев. 4 больных с высоким вывихом бедра, после неудачного лечения методом стремян Павлика, впоследствии лечились методом вытяжения, а 2 — методом Тер-Егиазарова.

В результате анализа нашей работы мы пришли к выводу, что комбинацию широкого пеленания и стремян Павлика наиболее целесообразно использовать при наличии дислокации 1,2,3 степени по Тоннису до 3- месячного возраста или у детей, лечение которых начато в промежутке 3-6 — месячного возраста (пока ребенок не начинает садиться), при наличии дислокации 1-2 степени по Тоннису.

Литература

1. Камоско М.М. Транспозиция вертлужной впадины при нестабильности тазобедренного сустава диспластического генеза. Дис…. док. мед. наук. СПб., 2007.
2. Кралина С.Э. Лечение врожденного вывиха бедра у детей от 6 месяцев до 3-х лет. Дис…. канд. мед. наук. М., 2002.
3. Малахов О.А., Кралина С.Э. Врожденный вывих бедра (клиника, диагностика, консерватив-ное лечение). М., 2006.
4. Тер-Егиазаров Г.М. Принципы лечения детей с врожденным вывихом бедра. Ортопедия и травматология, 1986, №4, с.70-71.
5. Dezateux C., Rosendahl K. Developmental dysplasia of the hip. Lancet, 2007, Vol. 369, P.1541-1552.
6. Suzuki S., Kashiwagi N., Kasahara Y., Seto Y., Futami T. Avascular necrosis and the Pavlik harness. The incidence of avascular necrosis in three types of congenital dislocation of the hip as classified by ultrasound hip. J. Bone Joint Surg. Br. 1996, Vol. 78, P.631-635.
7. Tachdjian M.O., et al. Congenital dislocation of the hip. New York. etc: Churchill Livingstone, 1982.
8. Taylor G. R. and Clarke N. M. P. Monitoring the treatment of developmental dysplasia of the hip with the Pavlik harness. The role of ultrasound J. Bone Joint Surg. Br., Vol. 79, p. 719-723, 1997.
9. Viere R.G., Birch J.G., Herring J.A., Roach J.W. and Johnston C.E. Use of the Pavlik harness in congenital dislocation of the hip. An analysis of failures of treatment. J. Bone Joint Surg. Am. 1990, Vol. 72, p. 238-244.
10. White K.K., Sucato D.J., Agrawal S. and Browne R. Ultrasonographic findings in hips with a positive Ortolani and their relationship to Pavlik harness failure. J. Bone Joint Surg. Am., 2010, Vol. 92, p.113-120.

Вывих бедренного сустава (бедра). Причины, симптомы, виды, первая медицинская помощь и реабилитация

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции!

Вывих бедра — это разобщение суставных поверхностей головки бедренной кости и вертлужной впадины. Оно может происходить во время травмы или быть врожденным, возникать в результате нарушения развития тазобедренного сустава.

Факты о травматическом вывихе бедра:

• Составляет 5% среди всех вывихов (каждый 20-й вывих — это вывих в тазобедренном суставе).
• Чаще всего травма встречается среди сильных, хорошо физически развитых людей в возрасте от 20 до 50 лет.
• Во время вывиха головка бедра может смещаться в разные стороны, но назад она смещается втрое чаще, чем вперед.
• Для возникновения повреждения должна быть приложена достаточно большая сила.

Особенности анатомии тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав имеет высокую прочность и способен переносить большие нагрузки, которые обычно приходятся на нижнюю конечность.

Основные элементы тазобедренного сустава:

• Головка бедренной кости. Она имеет шарообразную форму и соединяется с телом бедра при помощи тонкой шейки. Снаружи головка покрыта суставным хрящом.
• Вертлужная впадина на костях таза. Она охватывает головку бедра, благодаря чему, собственно, и образуется тазобедренный сустав.
• Вертлужная губа — хрящ, который проходит по краю вертлужной впадины и увеличивает её глубину. Дело в том, что сама впадина является неглубокой, поэтому головка бедренной кости соприкасается с ней не всей площадью. Вертлужная губа укрепляет сустав, не допускает чрезмерной подвижности.
• Наружные связки. Снаружи тазобедренный сустав укреплен четырьмя мощными связками.
• Внутренняя связка головки бедренной кости. Она проходит от вершины головки бедра к вертлужной впадине и играет важную роль — в ней проходят сосуды.

Вокруг тазобедренного сустава находится большой массив мышц, который дополнительно укрепляет его. Наиболее сильно развиты ягодичные мышцы.

Кровоснабжение головки бедра происходит из артерий, одни из которых подходят к ней со стороны шейки, а другие — со стороны вертлужной впадины, через внутреннюю связку головки бедра.

Какие бывают виды вывихов бедра?

Разновидности вывихов бедра в зависимости от направления смещения головки бедренной кости:

• Задневерхний — головка бедра расположена позади крыла подвздошной кости.
• Задненижний — головка бедра расположена возле седалищной кости.
• Передневерхний — головка бедра расположена спереди от крыла подвздошной кости.
• Передненижний — головка бедра расположена рядом с лобковой костью.

Задние вывихи встречаются в 3-5 раз чаще, чем передние.

Причины вывиха бедра

Тазобедренный сустав укреплен прочными связками и большим массивом мышц, поэтому для того, чтобы произошел вывих, должна быть приложена достаточно большая сила, воздействие должно осуществляться на высокой скорости.

Ситуации, которые чаще всего приводят к вывиху бедра:

• дорожно-транспортные происшествия;
• падение с большой высоты;
• различные стихийные бедствия, катастрофы.

Травма носит непрямой характер, то есть воздействие оказывается не непосредственно на сам сустав, а на бедренную кость — она выступает в роли рычага.

Передние вывихи чаще всего возникают во время падения с большой высоты на ногу, которая в это время повернута наружу, немного согнута в тазобедренном суставе и отведена в сторону.

Для возникновения заднего вывиха обычно требуется меньшее усилие. Это происходит во время резкого быстрого поворота ноги вовнутрь и её приведения.

Во время описанных травм вывих чаще возникает у людей не старше 50 лет. У пожилых травма приводит к перелому бедренной кости.

Симптомы вывиха бедра

Общие симптомы для всех разновидностей вывихов бедра

• Сильная боль в области тазобедренного сустава.
• Невозможность встать на поврежденную ногу.
• Невозможность совершать движения в тазобедренном суставе.
• Деформация в области тазобедренного сустава (в зависимости от вида вывиха).
• Вынужденное положение ноги (в зависимости от вида вывиха).
• Значительное усиление боли при попытке движений в тазобедренном суставе.
• Если взять ногу пострадавшего и попытаться подвигать её в тазобедренном суставе, будет ощущаться пружинящее сопротивление.
• В области тазобедренного сустава, ягодицы, паха может возникать припухлость и кровоизлияние под кожей.

Симптомы в зависимости от вида смещения головки бедренной кости

Осложнения вывиха бедра

Наиболее распространенное осложнение травматического вывиха бедра — повреждение сосудов, которые питают головку бедренной кости. При этом развивается её аваскулярный некроз, начинается разрушение костной ткани. Возникают боли, пациент практически утрачивает возможность нормально передвигаться самостоятельно. Приходится выполнять операцию эндопротезирвания тазобедренного сустава.

Другое осложнение травмы — ушиб седалищного нерва, который проходит недалеко от тазобедренного сустава.

Симптомы:

• Боли по задней поверхности ноги.
• Нарушения движений и чувствительности, вплоть до полного паралича (если во время травмы произошел разрыв нерва).
• Шелушение, язвы на коже.

Смещенная головка бедра может сдавить бедренные сосуды — при этом нарушается кровообращение в нижней конечности. Вывих должен быть устранен как можно быстрее — если пройдет слишком много времени, могут погибнуть ткани, которые перестали получать кислород.

Повреждение запирательного нерва приводит к развитию нарушений со стороны мышц внутренней поверхности бедра.

Застарелый вывих бедра

Если вывих бедра не был вправлен сразу после травмы, то со временем он становится застарелым и устраняется намного сложнее.

Классификация вывихов, в зависимости от сроков:

• Свежие — с момента получения травмы прошло не более 3 дней.
• Несвежие — с момента получения травмы прошло от 3 дней до 3 недель.
• Застарелые — с момента травмы прошло более 3 недель.

При застарелом вывихе бедра капсула тазобедренного сустава становится толще и плотнее, свободное пространство вокруг сустава заполняется соединительной тканью, может со временем окостеневать. Эти патологические изменения можно устранить только при помощи хирургического вмешательства.

Признаки застарелого вывиха бедра:

• Имеются те же симптомы, что и при свежем вывихе, но они выражены в меньшей степени.
• Беспокоит боль, но она уже не так сильна.
• Деформация становится менее заметна.
• Больной хромает. Он приспосабливается стоять и ходить с вывихнутым суставом: у него возникает искривление позвоночника, перекос таза.

Первая помощь пострадавшему с вывихом бедра

Нужно ли вызывать «Скорую помощь»?

При тяжелой травме и подозрении на вывих бедра нужно немедленно вызвать бригаду «Скорой помощи». Пострадавший должен быть доставлен в клинику, где ему под наркозом будет выполнено вправление вывиха.

Ни в коем случае не стоит пытаться вправить вывих бедра самостоятельно. Во-первых, это очень сложно.

Тазобедренный сустав окружен мощными мышцами, которые во время травмы напрягаются — ничего не получится без наркоза. Во-вторых, неправильными действиями можно принести больше вреда, чем пользы, особенно если у пострадавшего имеется перелом шейки бедра, повреждение сосудов и нервов.

Что можно сделать?

• Дать пострадавшему обезболивающее. Желательно ввести анальгетики внутримышечно — если рядом есть человек, который умеет это делать.
• Выполнить иммобилизацию — зафиксировать поврежденную ногу. Для этого можно использовать подручные материалы, например, палки или арматуру, предварительно обмотав их бинтом. Можно примотать поврежденную ногу к здоровой. В время иммобилизации конечность должна находиться в том положении, которое она приняла сама после травмы — его нельзя менять.
• Приложить холод на область тазобедренного сустава. Это может быть пузырь со льдом, кусок материи, смоченный в холодной воде.

Пациент должен быть как можно быстрее доставлен в травматологическую клинику. Но делать это самостоятельно, на легковом автомобиле, нежелательно. Необходим автомобиль «Скорой помощи» или транспорт МЧС, оборудованный всем необходимым.

Какой врач занимается диагностикой и лечением этой травмы?

Пострадавшего с вывихом бедра доставляют в травмпункт, где его осматривает врач-травматолог. Обычно установление диагноза не вызывает труда.

Другие виды травм, похожие по своим проявлениям на вывих бедра:

• Ушиб. Имеется боль, но нет выраженной деформации в области сустава, а все движения сохранены.
• Подвывих — травма, при которой суставные поверхности головки бедренной кости и вертлужной впадины разобщаются не полностью, смещение происходит частично. Признаки сильно похожи на вывих, но движения в суставе частично сохранены.
• Переломы. Вывих бедра часто приходится отличать от перелома шейки бедренной кости, вертлужной впадины. Иногда имеется только перелом, а в других случаях он сочетается с вывихом — переломовывих.

Обследование при вывихе бедра

• Осмотр травматолога. Врач осматривает и ощупывает поврежденный тазобедренный сустав. Обычно вывих выявить легко, но его важно отличить от других видов травм, описанных выше.
• Рентгенография. Проводится в обязательном порядке всем пациентам. Снимки делают в двух проекциях — спереди и сбоку. Это дает возможность лучше определить положение головки бедра, выявить повреждение окружающих тканей.
• Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Эти исследования проводятся в тех случаях, когда после рентгенографического исследования у врача все еще остаются сомнения в диагнозе.

Лечение вывиха бедра

Лечение свежего вывиха бедра

Если нет осложнений, то вывих бедра вправляют закрытым способом, без операции.

Правила закрытого вправления вывиха бедра:

• проводится в операционной;
• обязательно применяется общий наркоз, так как процедура очень болезненная, и сокращающиеся от боли мышцы вокруг тазобедренного сустава не дают её нормально выполнить;
• пострадавшему вводят лекарственные препараты, способствующие расслаблению скелетной мускулатуры — миорелаксанты;
• вправление осуществляют два человека: хирург-травматолог и его помощник;
• во время вправления врач повторяет движения, которые произошли во время травмы, но в обратном порядке, в результате чего головка бедра встает на место.

Способы вправления вывиха бедра (названы по фамилиям врачей, которые их разработали):

После вправления снова делают рентгеновские снимки, чтобы убедиться, что головка бедренной кости встала на место.

После вправления вывиха бедра:

• Накладывают гипсовую лонгету от поясницы до кончиков пальцев. Она фиксирует три сустава: тазобедренный, коленный и голеностопный.
• Иногда необходимо наложение скелетного вытяжения на 3-4 недели. Через большеберцовую кость под наркозом проводят металлическую спицу, крепят на нее скобу и подвешивают к ней груз.
• В течение 3-4 недель назначается постельный режим. После этого пациент может начинать вставать и ходить, используя костыли.
• Затем в течение 8-10 недель запрещается давать нагрузку на поврежденную ногу — пациент может ходить, только опираясь на костыли.
• Обычно трудоспособность полностью восстанавливается через 3 месяца.
• Если вправление было выполнено сразу после травмы, прогноз благоприятен. Наступает полное выздоровление, функция поврежденной ноги полностью восстанавливается. У некоторых пострадавших развиваются осложнения (см. выше).

Лечение осложненного вывиха бедра

Осложнения вывиха, при которых необходима операция на тазобедренном суставе:

• Невозможность закрытого вправления. Обычно это мешает сделать капсула сустава или другие ткани, попавшие между головкой бедра и вертлужной впадиной.
• Разрыв связок.

Во время операции врач делает разрез и получает доступ к суставу. Он устраняет имеющиеся нарушения (убирает попавшие в сустав ткани, ушивает разорванные связки), производит открытое вправление головки бедра и накладывает швы.

Лечение застарелого вывиха бедра

При застарелых вывихах в тазобедренном суставе происходят выраженные изменения. В зависимости от того, насколько они сильны, хирург может выбрать один из двух видов операции:

• Открытое вправление вывиха. Оно возможно в том случае, когда сохранены суставные поверхности.
• Артродез — фиксация, после которой сустав становится полностью неподвижен. Выполняется, если сустав уже настолько изменен, что его функцию восстановить не удается. Цель операции — чтобы пациент мог хотя бы полноценно опираться на поврежденную ногу.

Реабилитация

Вывих тазобедренного сустава — достаточно тяжелая травма. Скорость и эффективность восстановление функции поврежденной ноги и работоспособности пациента во многом зависят от того, насколько своевременно и правильно проводится реабилитационное лечение. У пациентов, которые прошли реабилитацию, результаты всегда лучше, чем у тех, кто лишь ограничился лечением в стационаре.

Реабилитационные мероприятия:

Литература:

1. Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
2. Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
3. Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
4. https://www.med-practic.com/rus/163/19931/%D0%9F%D1%80%D0%B5%D0%B8%D0%BC%D1%83%D1%89%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B2%D0%BE%20%D0%B8%20%D0%BD%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8%20%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%B2%D1%80%D0%BE%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B3%D0%BE%20%D0%B2%D1%8B%D0%B2%D0%B8%D1%85%D0%B0%20%D0%B1%D0%B5%D0%B4%D1%80%D0%B0/article.more.html.
5. https://www.polismed.com/articles-vyvikh-bedrennogo-sustava-bedra-prichiny.html.
6. Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
7. Guardia, «La Médecine à travers les âges».
8. ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.