Синдром кубовидной кости

Синдром кубовидной кости (СКК) является источником боли в латеральной части стопы и часто ошибочно диагностируется; возникает из-за незаметных нарушений артрокинематических движений или структурного соответствия пяточно-кубовидного сустава, которые вызывают воспаление суставной капсулы, связочного аппарата и сухожилия длинной малоберцовой мышцы. СКК описан в ортопедической, остеопатической и физиотерапевтической литературе с использованием различных терминов, в частности, подвывих кубовидной кости, синдромы «закрытой» и смещенной вниз кубовидной кости, дефект кубовидной кости, латеральный подошвенный неврит. Из-за противоречивой терминологии, использующейся для этого типа повреждений, СКК не получает должного внимания и остается плохо или неправильно диагностируемым состояни ем среди спортсменов и не только.

СКК составляет приблизительно 4 % от всех повреждений стопы. Примерно в 7 % случаев СКК является следствием подошвенного сгибания и инверсионного вывиха лодыжки. Предположительно, вероятность появления СКК среди профессиональных танцоров балета может повышаться (до 17 % сообщений о повреждениях стопы и голеностопа в пределах данной категории).

Клинически значимая анатомия

Анатомия стопы

Кубовидная кость — пирамидальная, короткая кость латеральной части стопы с шестью гранями. Она сочленяется спереди с 4 и 5 плюсневыми костями, медиально с латеральной клиновидной и ладьевидной костями и сзади с пяточной костью. Функция пяточно-кубовидного сустава зависит от механики поперечного сустава предплюсны, так как ладьевидная кость и кубовидная кость двигаются в паре во время ходьбы. Механика пяточно-кубовидного сустава достаточно разнообразна. Основной тип движения пяточно-кубовидного сустава — медиальное/латеральное вращение вокруг передней/задней оси с пяточным бугром, действующим в качестве стержня. Вращение кубовидной кости составляет 25° во время инверсии/эверсии вокруг оси, проходящей от задненижней до передневерхней части предплюсны при объеме движений, приблизительно равном 52° (от 43° до 72°), относительно основания. Вдобавок к инверсии/эверсии, это является свидетельством того, что заднее-переднее растяжение пяточно-кубовидного сустава также происходит во время ходьбы.

Совсем скоро состоится семинар Георгия Темичева «Диагностика и терапия проблем нижних конечностей. Анализ ходьбы и бега». Узнать подробнее…

Пяточно-кубовидный сустав, в сущности, не изменяется при согласованности его суставных поверхностей и сухожильном креплении. Пяточно-кубовидный сустав оказывается максимально конгруэнтным рентгенологически, когда пяточная кость находится в вертикальном положении. Задние и плантарные кубовидно-ладьевидная и кубовидно-плюсневая связки, а также клиновидное фиброзно-жировое сухожильное влагалище внутри пяточно-кубовидного и кубовидно-плюсневого суставов способствуют устойчивости и сохранению равновесия. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы, плантарно и латерально огибающее кубовидную кость до плантарного соединения с первой плюсневой и медиальной клиновидной костями, также помогает со стабилизацией пяточно-кубовидного сустава. Кубовидная кость представляет собой шкив для сухожилия длинной малоберцовой мышцы; сокращение мышц во время середины опоры цикла ходьбы вызывает эверсию кубовидной кости. Эверсия кубовидной кости через сухожилие длинной малоберцовой мышцы может облегчить перенос нагрузки через переднюю часть стопы по ходу изменения позиции.

Механизм повреждения

Предложено 2 механизма возникновения повреждений:

1. Сгибание подошвы и инверсионные повреждения: при быстром сгибании стопы и инверсии (механизм латерального растяжения связок голеностопного сустава) происходит сильное рефлекторное сокращение длинной малоберцовой мышцы. При этом кубовидная кость действует как центр вращения, и сухожилие передает нагрузку на кубовидную кость, вызывая нижнемедиальное смещение, другими словами, подвывих кубовидной кости.
2. Синдром чрезмерной нагрузки: этот механизм мало описан и редко встречается, однако есть предложение, что подвывих кубовидной кости происходит вторично при повторных микротравмах (в случае возвращения к интенсивной активности).

Предрасполагающие факторы:

• нестабильность сочленения костей предплюсны между собой;
• излишний вес тела;
• неподходящие или плохо сконструированные ортезы или обувь;
• физические упражнения (интенсивность, продолжительность, частота);
• тренировки на неровной поверхности;
• растяжение стопы или лодыжки;
• синдром кубовидной кости может превалировать у пациентов с пронированной стопой из-за повышенного плеча силы длинной малоберцовой мышцы.

Клинические проявления

Проявления синдрома кубовидной кости напоминают таковые при растяжении связок. Боль часто рассеяна вдоль латеральной части стопы между пяточно-кубовидным суставом и 4 и/или 5 кубовидно-плюсневыми суставами и может распространяться по всей стопе. Невыраженная борозда на тыльной стороне кубовидной кости и/или невыраженная неровность (утолщение) на подошвенной поверхности могут наблюдаться при подвывихе с покраснением кожи, отеком и/или кровоподтеком. Болезненность может проявиться вдоль длинной малоберцовой мышцы, борозды кубовидной кости, заднелатеральной и/или плантарной ориентации кубовидной кости или в точке начала мышцы короткого разгибателя пальцев. Активный или пассивный диапазон движений голеностопного сустава и/или стопы может снижаться при боли. Сопротивление лодыжки/стопы эверсии/инверсии может вызывать боль. При СКК наблюдается анталгическая походка с болью и/или слабостью, наиболее выраженными во время отталкивания или при перемещении из стороны в сторону. Прыжки могут вызвать симптомы, увеличивающиеся при нагрузке на ногу и снижающиеся при снятии нагрузки.

Диагностические процедуры

Несмотря на отсутствие клинически одобренных тестов для диагностики СКК, были описаны два клинических приема: тест на средне-предплюсневое приведение (вращение в средней плоскости) и средне-предплюсневая супинация. Во время теста на приведение предплюсневой сустав пассивно двигается в поперечной плоскости (выше/ниже оси) при стабилизации пяточной кости. В ходе этого приёма происходит сдавливание медиальной части пяточно-кубовидного сустава и расслабление латеральной его части. Супинация является похожим методом с добавлением инверсии (фронтальная плоскость) и сгибания подошвы (сагиттальная плоскость). Боль также может быть вызвана пассивным перемещением кубовидной кости дорсально или плантарно. Такое перемещение снижается, когда кубовидная кость находится в заблокированном положении. Диагностическая точность данных приемов не определена.

Дифференциальная диагностика

• Перелом или дислокация кубовидной кости, пяточной кости или 4 или 5 плюсневых костей.
• Пяточно-ладьевидное сращение.
• Тендинит малоберцовой кости или короткого разгибателя пальцев.
• Подошвенный фасциит.
• Синдром пазухи предплюсны.
• Образование менисковидного тела в лодыжке.
• Подагра.
• Воспаление предплюсневых костей.
• Повреждения сустава Лисфранка.
• Компрессионная невропатия икроножного нерва.
• Защемление латерального подошвенного нерва.
• Импинджмент-синдром голеностопного сустава.

Лечение

Согласно различным источникам, для начальной стадии лечения синдрома кубовидной кости рекомендуются процедуры с кубовидной костью, если таковые не противопоказаны (дефекты кости, воспалительный артрит, подагра, неврологические или сосудистые нарушения, переломы). Описаны два подхода к лечению: вправление и сжимание кубовидной кости. Для процедуры вправления кубовидной кости медицинские банки устанавливаются на тыльную поверхность переднего отдела стопы пациента, размещая большой палец на планто-медиальную часть кубовидной кости. Колени пациента сгибают до угла 70° — 90° в то время, как голеностопный сустав размещается на угол 0° при тыльном сгибании. Пока нога пациента находится в покое, врач резко вправляет стопу до инверсии и плантарного сгибания, сообщая низкоамплитудное высокоскоростное давление (через большой палец) на кубовидную кость. Хлопок или сдвиг может слышаться и/или ощущаться врачом и/или пациентом во время процедуры. Во время сжимания кубовидной кости врач медленно растягивает лодыжку до максимального плантарного сгибания, стопу и пальцы стопы также до максимального сгибания. Когда врач чувствует, что мягкие ткани с тыльной стороны расслаблены, кубовидная кость «сжимается» (нагрузка на тыльную сторону) большими пальцами. Сжимание кубовидной кости не может назначаться пациентам с соответственным латеральным вывихом лодыжки, поскольку в таком случае лодыжка максимально плантарно согнута до начала процедуры. Процедуры с кубовидной костью следует пробовать только при значительном уменьшении отека и кровоподтека и в том случае, если повреждения лодыжечной капсулы и связок правильно пролечены (необходима терпимость к стрессу от процедур). Поднятие пяточного бугра повышает терпимость к стрессу и/или уменьшает дискомфорт при пассивном дорсально-плантарном перемещении кубовидной кости, что может быть свидетельством улучшения состояния после процедур.

Пациентам, у которых наблюдаются частичные или неполные симптомы, для хорошего выздоровления могут быть полезны дополнительные процедуры. Наличие взаимосвязи между продолжительностью симптомов и числом процедур обязательно для составления полной симптоматики. Некоторым пациентам, ощущающим незначительный дискомфорт после процедур, могут быть полезны криотерапия, ультразвук (без нагревания), чрескожная электростимуляция или массаж. Пациентам следует избегать физической активности с энергичными нагрузками на ногу (бег) в течение нескольких дней после процедур. После успешного применения процедур можно предупредить повторное появление повреждения, используя тейпирование, ортезы и использование в них мягкой подкладки для кубовидной кости. Различные технологии тейпирования имеют общую цель поддержки медиального продольного свода стопы. При СКК обычно рекомендуется мягкая подкладка для поддержки кубовидной кости снизу. Размеры, толщина и размещение мягкой подкладки внизу медиальной части кубовидной кости регулируют предотвращение эверсии кубовидной кости (ощутимо при размерах 1/8 или 1/4 [3-6 мм]). Латеральный клин под пяточной костью может также помочь уменьшить боль при нагрузке на ногу.

Растяжение связок. Симптомы. Что делать при растяжении связок стопы?

Растяжение связок голеностопного сустава является наиболее распространенной травмой нижних конечностей, которая возникает не только у спортсменов.

Это может случиться с каждым из нас во время выполнения обычных повседневных дел. На первый взгляд растяжение связок голеностопного сустава может показаться безобидным, однако на самом деле эта травма может спровоцировать много проблем. Кроме того, вывихнув лодыжку однажды, появляется тенденция к повторному повреждению.

Если неправильно лечить голеностопный сустав, это может привести к его нестабильности и вызвать большие проблемы в будущем. Вот почему важно как можно скорее приступить к правильному лечению. В данной статье мы поговорим о симптоматике растяжений лодыжки, а также о наиболее эффективных вариантах лечения и реабилитации. Вы также узнаете несколько советов по предотвращению повторного травмирования.

Симптомы растяжения связок голеностопного сустава

Симптомы, характеризующие растяжение связок голеностопного сустава, могут быть как в лёгкой форме, так и в ярко выраженной. Иногда при лёгкой травме человек может даже и не заметить особых изменений в суставе, а движения будут даваться ему привычным образом, однако это совсем не означает отсутствие проблемы. Серьезные повреждения могут потребовать стационарного лечения. Однако, чтобы избежать многочисленных проблем и повторяющихся травм, не следует недооценивать симптомы. Необходимо как можно скорее сообщить об этом ортопеду или спортивному врачу.

Чаще всего растяжение связок голеностопного сустава сопровождается болью в голеностопном суставе, которая усиливается при ходьбе по мере увеличения давления на поврежденные связки. Другим симптомом является отек (отёчность) или синяки, которые встречаются одинаково часто, но не в каждом случае.

Растяжения голеностопного сустава классифицируются по 3-балльной шкале, в зависимости от степени повреждения ткани. Способ лечения травмы зависит от ее степени.

«Анатомия» повреждений и самые распространённые травмы

Голеностопный сустав состоит из суставных поверхностей, которые образуют: дистальный конец большеберцовой кости и малоберцовой кости и таранную кость. Кроме того, он включает суставную капсулу, которая укреплена связками: на медиальной стороне — треугольная связка, боковая передняя амбулаторная и апикальная связка, задняя и сагиттальная и пяточная связка. Сумка для суставов удерживает кости, входящие в состав сустава, и создает надлежащую рабочую среду сустава, предотвращая проникновение соседних тканей между костями и остановку суставной жидкости. Искривленная лодыжка (это обычно называют растяжением лодыжки) фактически растягивает или разрывает связки сустава с повреждением суставной сумки.

• Наиболее распространенный тип травмы — боковая инверсия, приводящая к чрезмерной подвижности голеностопного сустава. Подошва стопы скручена внутрь, что приводит к повреждению внешних связок голеностопного сустава.
• С другой стороны, растяжение связок лодыжки может сопровождаться переломами. Подошва ступни расширяется наружу, вызывая травму треугольной связки (на средней лодыжке).
• Наиболее частой травмой является связка переднего толчка (ATFL), расположенная в области боковой голеностопного сустава. ATFL также является основным стабилизатором голеностопного сустава. Таким образом, важная связка обычно повреждена, и ее травма может быть недооценена. Как следует из названия, связка прикрепляется к переднему краю боковой лодыжки, проходит вперед и медиально.
• Если травма серьезная, кальциево-фибулярная связка (КЛЛ) также может быть повреждена. Она связывает пяточную кость с малоберцовой костью. Эта связка менее повреждена, только в результате более тяжелых травм, потому что она, естественно, менее напряженная, более прочная и более гибкая.

Острое растяжение голеностопного сустава

Травматические связки могут сопровождаться повреждением сухожилий, костей и других мягких тканей. Вот почему так важно получить качественный и точный диагноз вскоре после травмы. Ортопед оценивает, необходимо ли выполнять рентгенографию (для получения четкого изображения костей голеностопного сустава) или достаточно ультразвукового исследования. В рентгеновских лучах можно обнаружить небольшие переломы или переломы костей, которые часто сопровождают подобные травмы. Сильно растянутый голеностоп с поврежденной связкой может привести к нестабильности лодыжки и даже к необходимости хирургического лечения.

Степени повреждения лодыжки

Время лечения вывихнутой голеностопного сустава зависит от типа травмы и степени повреждения, которые распознаются в 3 этапа в зависимости от их тяжести.

1-я степень — особенности:

• Растянутая или минимально порванная связка голеностопного сустава;
• Отсутствие или минимальная нестабильность голеностопного сустава;
• Легкая боль;
• Возможен небольшой отек лодыжки;
• Иногда лодыжка может напрягаться и может быть трудно сгибаться, например, при ходьбе.

II степень — особенности:

• Умеренный разрыв волокон связки;
• Нестабильность;
• Умеренная или сильная боль, которая мешает нормальной ходьбе;
• Отечность и скованность в голеностопном суставе;
• Могут также возникать небольшие синяки (гематомы).

III степень — особенности:

• Полный разрыв связочных волокон
• Полная нестабильность сустава
• Острая боль
• Сильная опухоль
• Обычно обширные ушибы (гематомы).

Лечение растяжений голеностопного сустава

Лечение вывихнутого голеностопного сустава включает в себя как оказание первой помощи, так и долгосрочную реабилитацию голеностопного сустава с его укреплением для устранения повторных травм. Курс лечения чаще всего следующий: сначала уменьшаются боль и отек голеностопного сустава, затем следует выполнять упражнения и восстанавливать полную подвижность и устойчивость голеностопного сустава.

Мгновенная первая помощь:

Чтобы уменьшить боль и отек, предпринимаются 4 основных шага. Процедура RICE, или сокращение слов с английского: Rest, Ice, Compression, Elevation.

Отдых и ещё раз отдых. Особенно в первые дни рекомендуется оградить сустав в физической нагрузке и обязательно зафиксировать его с помощью специальной экипировки — бандаж на голеностопный сустав отлично подойдёт в данном случае. Со временем вы можете постепенно давать нагрузку на лодыжку и начать реабилитацию.

Лед или холодная терапия. Вы должны заморозить область вокруг лодыжки сразу после травмы. Это можно сделать с помощью специального аэрозоля для льда (с нужного расстояния, потирая кожу раз за разом пальцами) или просто положив ногу под бегущую холодную воду (на несколько десятков минут). В течение первых 48 часов после травмы рекомендуется использовать пакеты со льдом 3-4 раза в день в течение 20 минут. Применение льда и компрессии поможет облегчить боль, уменьшит отеки, гематомы и стимулирует кровообращение. Лед (или прохладные гели, пакеты со льдом) наносят через тонкий слой ткани, чтобы предотвратить обморожение.

Компрессия сустава. Сразу после охлаждения поврежденную лодыжку следует стабилизировать с помощью бандажа на голеностоп, от пальцев стопы до середины голени. Бандаж должен хорошо сидеть и не прерывать кровообращение в стопе и голеностопном суставе. Использование такого фиксатора уменьшает отеки и гематомы. Кроме того, это уменьшает подвижность сустава, предотвращая дальнейшее повреждение.

Старайтесь держать ногу выше уровня сердца как можно чаще. Подъем ноги уменьшает отек и гематомы в нижней части ноги.

После первой болезненной посттравматической фазы вы можете ввести другие методы, которые помогут восстановить физическую форму в поврежденном суставе. Упражнения, такие как простое скручивание голеностопа, помогают двигать суставом и уменьшают отечность. Также рекомендуется растягивать икроножные мышцы.

Более серьезные растяжения связок голеностопного сустава, включая разрыв связок и переломов костей, потребуют другого лечения (часто хирургического) и специальной реабилитации.

Реабилитация после травмы голеностопа

Реабилитация необходима для того, чтобы как можно лучше вылечить растяжение связок голеностопного сустава и восстановить его полную эффективность, а также укрепить, чтобы устранить дальнейшие травмы. План реабилитации должен быть адаптирован к пациенту, в зависимости от степени травмы, возраста и уровня физической активности человека. Полная программа реабилитации включает в себя: уменьшение боли и отечности, повышение гибкости и прочности сустава, восстановление двигательной координации (включая так называемые проприоцептивные ощущения) и, наконец, возвращение к нормальной физической или спортивной активности.

Иммобилизация сустава

Иммобилизация голеностопного сустава — это гарантия того, что вы не столкнётесь с проблемами в будущем. Сустав гораздо лучше регенерируется, если его поместить в полужесткий ортез или бандаж. Даже если вы испытываете умеренную боль, вам следует делать упражнения для восстановления работоспособности суставов несколько раз в день. Некоторые простые упражнения помогут вам сохранить хорошую подвижность суставов и положительно повлиять на восстановление поврежденных связок, слегка растягивая и укрепляя их.

Растяжение ахиллова сухожилия

Вы можете начать растягивать ахиллово сухожилие вскоре после растяжения лодыжки. Упражнения выполняются следующим образом: сядьте или лягте на пол, возьмите полотенце и оберните его вокруг пальцев ног. Потяните полотенце, одновременно поднимая ногу вверх, чтобы вы почувствовали растяжение задней части голени. Делайте это упражнение 3-4 раза в день в течение нескольких минут.

Упражнения на растяжку

• Следующим шагом, после растяжения связок и сустава, является растяжение и укрепление окружающих мышц. Благодаря этому вы можете одновременно укрепить голеностоп и предотвратить его повторное травмирование. Примеры упражнений:
• Стоять на цыпочках — стоять на лестнице или другом возвышении, удерживая пятки от края. Попробуйте встать почти на кончиках пальцев, а затем вернитесь в исходное положение, все время удерживая пятку от края. Повторите 10-20 раз, даже 4 раза в день.
• Ходьба на пальцах ног и пятках — попытайтесь на минуту ходить на пальцах ног, а затем на пятке. Выполняйте упражнение поочередно: пятки, пятки, и старайтесь выполнять таким образом в общей сложности 10 минут, повторяя 4 раза в день.
• Больше упражнений, которые вы можете выполнять дома, научит вас нашему реабилитологу. Вас будут учить, среди других упражнения на специальные десны.

Физическая активность

После того, как боль и отек исчезают, вы можете начать ходить быстрее, а затем бегать трусцой. Спортсмены также начинают более интенсивные и специализированные упражнения. Нагрузка должна увеличиваться постепенно. На этапе возвращения в спорт тренировка должна быть короткой и менее интенсивной. Желательно проконсультироваться со спортивным врачом или тренером.

Что делать, если боль не пропадает?

Наиболее частой причиной хронической боли после растяжения связок голеностопного сустава является плохой диагноз (оценка степени повреждения) и неполный или неправильный процесс реабилитации. Это может быть вызвано как отсутствием надлежащего лечения и упражнениями во время физиотерапии, так и слишком быстрым (или слишком медленным!) возвращением к тренировкам соответствующей интенсивности. Поэтому стоит наблюдаться у ортопеда или спортивного врача, чтобы максимально быстро вернуться в хорошую форму!

Литература:

1. Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
2. Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
3. Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
4. https://kinesiopro.ru/blog/sindrom-kubovidnoj-kosti/.
5. https://aurafix.com.ua/chto-delat-pri-rastyazhenii-svyazok-stopy/.
6. Patil H., Tiwari R. V., Repka M. A. Recent advancements in mucoadhesive floating drug delivery systems: A mini-review. Journal of Drug Delivery Science and Technology. 2016; 31: 65–71.DOI: 10.1016/j.jddst.2015.12.002.
7. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.