Гематома в матке при беременности

Гематома — это скопление крови, ограниченное мягким тканями. Происходит травматизация и повреждение сосудистой стенки и кровь из сосуда изливается в окружающие ткани, словно раздвигая их и формируя некую полость. Далее приостановке кровотечения из сосуда кровь в полости гематомы постепенно сворачивается, превращается в сгустки и постепенно рассасывается. Это касается как гематом мягких тканей — «синяков», так и гематом внутренних органов, например печени или селезенки.

Гематома на стенке матки при беременности формируется аналогичным способом, только провоцирующим фактором в этом случае чаще всего служит не травма, а отслойка или отделение плодных элементов: хориона, плодного яйца или плаценты от стенки матки. Кровь скапливается в пространстве между хорионом или будущей плацентой и стенкой матки или на более поздних сроках — между плацентой и стенками матки.

Таким образом, можно выделить некоторые виды таких гематом в зависимости от срока беременности и расположения.

Классификация

Ретрохориальная гематома — самый частый вид гематом у беременных женщин. Это осложнение в основном ранних сроков беременности — примерно до 12-16 недель, пока плацента как орган сформирована не окончательно и носит название хорион.

Хорион или ворсинчатый хорион — это особые выросты-ворсины плодного яйца, врастающие в стенку матки и прорастающие питающими плод сосудами, будущая плацента или детское место. В случае отслойки хориона от стенки матки эти сосуды повреждаются, надрываются и кровь изливается в пространство между отслоенным участком плодного яйца и стенкой матки.

Ретроплацентарная гематома — в принципе сходна по механизму образования с предыдущей, просто отслаивается уже не хорион, а сформированная плацента. Тут речь идет о более поздних сроках — как правило, после 16 недели.

Важно понимать, что чем больше срок беременности, тем опаснее отслойка как для самого плода, так и для матери, поскольку с ростом матки и срока беременности нарастает интенсивность кровотечения их поврежденных сосудов. В поздних сроках беременности гематомы по объему могут достигать объемов около литра — это настоящая катастрофа, которая без экстренных мер может повлечь за собой смерть и матери, и ребенка.

Краевые отслойки плаценты — отдельный вариант отслоений хориона и плаценты, которые, как правило, не образуют гематом, поскольку кровь изливается не в замкнутое пространство, а наружу — через шейку матки и влагалище.

Классификация по давности

Условно можно выделить:

• Свежую гематому — то есть недавно образованную полость со свежей жидкой кровью. Как правило, свежей будет считаться гематома давностью не более 1-2 суток. Далее кровь начинает сворачиваться.
• Несвежую гематому — кровь в полости уже свернулась, образовала сгустки и начинает подвергаться процессу обратного развития, «рассасывается». Таким полостям с кровью более 2-3 суток.
• Остаточная гематома или последствия кровотечения — следы таких гематом можно найти на УЗИ спустя несколько недель после отслойки и кровотечения. Чем больше был объем гематомы изначально, тем дольше можно найти ее следы.

  Матка Кувелера

Отдельно хотелось бы выделить такое тяжелое осложнение беременности как матка Кувелера. Условно говоря — это огромная, массивная гематома уже не в пространстве между стенкой матки и плацентой, а непосредственно в мышце матки, между ее мышечными волокнами.

Как правило, такое осложнение имеет место в поздних сроках беременности при наличии длительно существующей ретроплацентарной гематомы. Кровь из этой гематомы при продолжающемся кровотечении постепенно пропитывает мышечную стенку матки, реже при травме беременной матки.

Важно понимать, что образование гематомы при отслойке элементов плодного яйца — это стандартный механизм прерывания беременности. Кровь, изливаясь в замкнутое пространство, формирует полость, а также еще больше отслаивает хорион или плаценту, отделяя их от стенок матки.

Когда плодное яйцо полностью отслоено от стенки матки, плод лишается питания и кислорода и погибает. Далее под действием сокращений стенок матки плодное яйцо, оболочки и сгустки крови выходят через шейку матки во влагалище и наружу. В норме именно такая ситуация происходит в третьем или последовом периоде родов, когда задача матки — удалить из своей полости плаценту, оболочки плода и сгустки крови после родов.

Причины

Основная причина или сам механизм образования гематомы — это отслойка хориона или плаценты от стенок матки. А вот причин таких отслоек масса:

• Генетические аномалии зародыша. В этом случае иммунная система организма реагирует как защитный механизм против рождения ребенка с тяжелыми аномалиями, атакует ворсины хориона и плод, вызывая отслойку.
• Гормональные нарушения — дисбаланс половых гормонов может также привести к нарушению врастания ворсинок хориона в стенку матки и отслойку с образованием гематомы.
• Нарушения свертываемости крови — наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром (АФС), которые характеризуются образованием микротромбов в сосудах хориона или плаценты, нарушениями кровотока и вторичной отслойкой с кровотечением и образованием гематом.
• Гипертензия у матери — очень важная причина отслоек плаценты, особенно на поздних сроках. Это может быть гипертоническая болезнь, уже имевшаяся до родов, а может быть осложнение беременности, именуемое гестозом или преэклампсией. Повышенное давление передаются во все сосуды, включая и сосуды матки и плаценты, способно вызвать разрывы стенок сосудов и кровотечение с образованием ретрохориальных гематом.
• Инфекции — половые инфекции или ИППП, хронические эндометрит, цервицит также могут влиять на качество и степень прорастания ворсин, поэтому косвенно провоцировать отслойки и кровотечения.
• Аномалии развития матки и неправильные расположения и прикрепления плодного яйца — гипоплазия матки или «маленькая матка», двурогая матка, рудиментарный рог матки и беременность в нем, низкое прикрепление плодного яйца — например, непосредственно над каналом шейки матки не дают ворсинкам нормально врастать в стенки.
• Травмы и инвазивные манипуляции. Иногда причиной образования гематом становятся не отслойки элементов плодных структур, а непосредственное физическое воздействие: как случайное событие типа автомобильной аварии, падения с высоты, травмы живота, так и медицинское. Например, гематома может образоваться после инвазивных процедур — биопсии ворсин хориона или амниоцентеза для генетических тестов или кордоцентеза при заменном переливании крови.
• Физическое перенапряжение и стресс — тяжелая работа, поднятие тяжестей, сильное эмоциональное напряжение могут спровоцировать отслойку, особенно при наличии вышеуказанных предрасполагающих факторов.

Источник: jakvylikuvaty.pp.ua

Симптомы

Укажем основные проявления отслойки и сопутствующей ей гематомы.

Основным и самым главным симптомом является кровотечение из половых путей. Важно понимать, что если гематома находится в закрытой полости и не «прорвалась» в полость матки — то есть относится по классификации к ретрохориальной или ретроплацентарной, то кровотечения может и не быть. В таком случае эта ситуация может происходить бессимптомно. Такая гематома может «вскрыться» спустя некоторое время, тогда кровянистые выделения будут иметь ржавый или бурый цвет. При краевой свежей гематоме пациентка может наблюдать свежую кровь алого цвета.

Спустя несколько недель после образования гематомы пациентка может наблюдать, как выходит гематома в матке при беременности на ранних сроках. Это будет бурая или коричневая «мазня», необильная, на которую пациентке хватает ежедневной прокладки. «Выходить» такая гематома может достаточно долго — в течение нескольких недель.

Как сопутствующие, но не основные симптомы могут наблюдаться боли внизу живота, пояснице, крестце тянущего и ноющего характера, падение артериального давления или гипотония, слабость.

При гематомах на более поздних сроках беременности на первый план, при отсутствии других жалоб, могут выходить симптомы страдания плода — пациентка может наблюдать снижение его двигательной активности, могут страдать показатели кардиотокографии (КТГ) или допплерометрии на УЗИ.

Диагностика

В современной гинекологии определить наличие гематомы не составляет трудностей:

• Осмотр беременной женщины на кресле. Врач оценивает количество кровянистых выделений, их цвет. При пальпации матки можно определить ее консистенцию, тонус, фактический срок беременности и соответствие его таковому по менструации.
• Ультразвуковое исследование — настоящее спасение для гинекологов. При помощи сонографии или ультразвукового сканирования малого таза можно легко, быстро и безопасно «заглянуть» в полость матки, увидеть плодное яйцо или плод, констатировать их жизнеспособность, определить срок беременности вплоть до нескольких дней, увидеть отслойку плаценты и сопутствующую ей гематому, оценить ее объем и свежесть. Свежая гематома выглядит как гипоэхогенная полость или «серп» вокруг хориона, а застарелая может быть более гиперэхогенной, с включениями и сгустками.

На более поздних сроках беременности — после 22 недель беременности, важна также своевременная оценка состояния плода и влияние гематомы на его самочувствие. Тут также на помощь приходит УЗИ — а именно сонографическая допплерометрия кровотоков плода — оценка кровотока в средней мозговой артерии плода и сосудах пуповины.

После 30 недель хорошим и просты методом оценки благополучия плода является КТГ или кардиотокография — запись сердцебиения плода и ее изменчивости.

При наличии отслойки и гематомы важно также сделать некоторые лабораторные обследования пациентки: общий анализ крови, гинекологический мазок, анализ крови на свертываемость или коагулограмму, чтобы определить группы риска пациенток и быть в состоянии качественно влиять на течение процесса.

Лечение гематомы

Лечебные мероприятия проводят исходя из срока гестации. Гематома в матке при беременности малого срока может спокойно вестись в амбулаторных условиях. Отслойки плаценты после 16-18 недель желательно госпитализировать в акушерский стационар, поскольку с ростом срока возрастает опасность обильного кровотечения и нарушений свертываемости крови — тромбозов или коагулопатических кровотечений у женщины.

Основные принципы лечения следующие:

• Постельный режим, половой покой, перевод пациенток в дальнейшем на легкий труд из вредных условий труда.
• Кровоостанавливающая терапия — особенно актуальна при свежих отслойках с продолжающимся кровотечением. Используют препараты этамзилат, дицинон, транексам, аминокапроновую кислоту, глюконат кальция, аскорутин.
• Спазмолитическая терапия важна для расслабления стенки матки и недопущения дальнейшего отслаивания плодных структур. Используют препараты типа но-шпа, дротаверин, папаверин, препараты магния, гипипрал в поздних сроках беременности.
• Гормональная поддержка — а именно препараты прогестерона — синтетические или натуральные.
• Особые типы препаратов для конкретной ситуации — например, препараты для понижения артериального давления у пациенток с гестозом или гипертензией, низкомолекулярные гепарины у беременных женщин с наследственной тромбофилией и так далее.

Последствия

Гематома матки при беременности может провоцировать следующие осложнения:

• Угроза прерывания беременности. Важно понимать, что гематома в матке всегда идет рука об руку с угрозой выкидыша, поскольку кровь, изливаясь в замкнутое пространство отслойки, еще больше отслаивает плодное яйцо или плаценту от стенок матки. В итоге плодовые элементы могут полностью отслоиться от стенок матки и выйти с кровью из ее полости.
• Гипоксия и нарушение питания плода. Чем больше объем гематомы и продолжительность кровотечения, тем больше вероятность катастрофического нарушения питания плодного яйца или плода и его дальнейшей гибели.
• Нарушения формирования и функционирования плаценты — хроническая фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода, преждевременное старение плаценты. Последствия гематомы в матке при беременности даже на ранних сроках могут быть весьма отдаленными. Так подобное осложнение беременности на сроке 5-6 недель может привести к вторичному нарушению функции плаценты в больших сроках или в родах, ведь гематома нарушает процесс прорастания ворсин хориона и связанный с этим ряд тончайших механизмов поддержания беременности.
• Вторичное инфицирование гематомы часто происходит на фоне уже имеющихся у пациентки воспалительных заболеваний тазовых органов, наличии непролеченых половых инфекций, воспалительных мазков.
• Вторичное нарушение свертываемости крови. При наличии крупных гематом, особенно в поздних сроках беременности, отслойка плаценты и сопутствующее е кровотечение может запустить у беременной сложные каскады свертывания крови и вызвать тромбозы, ДВС синдром.
• Матка Кувелера — одно из самых грозных осложнений преждевременной отслойки плаценты, при котором матка пропитывается кровью и в принципе уже не подлежит восстановлению. Более того, массивная кровопотеря при этом феномене часто запускает вторичный каскад нарушений в свертывающей системе крови — например, ДВС синдром.

Поделиться:

Гематома при беременности. Чего стоит опасаться?

В этой статье мы расскажем вам об очень важной теме — гематомах на ранних сроках беременности. Появляются они, как вы знаете, довольно часто и приносят очень много тревог. Говорить мы будем с акушер-гинекологом, репродуктологом GMS ЭКО Кикиной Юлией Алексеевной.

После наступления долгожданной беременности хочется верить, что теперь-то все проблемы позади, и наш малыш уже с нами! Но наступает очень сложный период вынашивания беременности, который тоже полон подводных камней и стрессов, с которыми приходится сталкиваться женщине. Одна из самых страшных ситуаций для беременной женщины — появление кровянистых выделений из половых путей. В этом случае, бросая все свои дела, женщина в ужасе мчится к врачу, чтобы убедиться, что малыш жив, находится в полости матки. И часто слышит после ультразвукового исследования вердикт «Ретрохориальная гематома». Что же это за патология, почему она появляется, насколько она опасна — об этом мой сегодняшний рассказ.

Ретрохориальная гематома — это скопление в крови в пространстве между стенкой матки и оболочкой плодного яйца (хорионом, который после 16 недель беременности становится плацентой).

Чаще всего это происходит вследствие угрозы прерывания беременности, когда, например в ответ на повышение тонуса матки, плодное яйцо частично отслаивается от ее стенки, начинается небольшое кровотечение, но кровь останавливается и остается в полости отслоившегося участка. Также гематома может возникнуть вследствие прорастания стенок сосудов матки ворсинами тканей хориона.

Причины

Существует множество причин, из-за которых возникает данная проблема, поэтому предупредить ее появление практически невозможно. Среди самых частых причин ее формирования можно выделить следующие:

• механическое воздействие на низ живота (например, травмы, ушибы);
• гормональная недостаточность (дефицит прогестерона);
• генетические аномалии эмбриона (пороки развития);
• стрессы;
• тяжелая физическая нагрузка;
• заболевания матки (хронический эндометрит, эндометриоз, миома, пороки развития матки (перегородка, удвоение, дополнительный рог и проч.);
• нарушения свертывающей системы крови;
• аутоиммунная агрессия (например, антифосфолипидный синдром);
• инфекции, передающиеся половым путем и т. д.;
• патология сосудов.

А также, формированию гематомы может способствовать шум и вибрация (профессиональный фактор) и даже экология.

Заподозрить ретрохориальную гематому можно при появлении мажущих кровянистых выделений из половых путей, но часто она является случайной находкой при УЗИ, не сопровождаясь никакими симптомами. Наличие или отсутствие симптомов во многом связано с расположением гематомы: если она расположена высоко, в области дна матки, она никак себя не проявляет, возможны только небольшие ноющие боли внизу живота. Если гематома расположена низко, у края плодного яйца, она часто опорожняется и «пугает» женщину кровянистыми выделениями из половых путей. Порой эти выделения могут быть достаточно обильными, особенно если при формировании гематомы произошло повреждение сосуда маточной стенки. И кровь при этом выделяется жидкая и алая.

Коричневые выделения из половых путей при наличии гематомы считаются как это не странно звучит, хорошим прогностическим признаком, поскольку таким образом гематома опорожняется и исчезает. Если же выделения из половых путей обильные и алые, это уже серьезная ситуация — это может говорить об увеличении участка отслойки, и соответственно, о повышении риска угрозы прерывания беременности.

Диагностика

Определить наличие ретрохориальной гематомы можно с помощью УЗИ, на котором врач определяет утолщение маточной стенки (повышение тонуса матки); изменение формы плодного яйца, вследствие давления на него утолщенного участка мышцы матки (плодное яйцо становится вытянутой формы) и, собственно, саму ретрохориальную гематому (ее размеры, место расположения и увеличение или уменьшение при повторном обследовании).

Лечение при ретрохориальной гематоме

Лечить ретрохориальную гематому рекомендуется, в основном, потому что только там можно обеспечить реально полный физический покой и отсутствие всяческой нагрузки. Никакие обещания «все время лежать» дома реализовать невозможно — всегда найдется куча неотложных домашних дел, которые захочется сделать — от уборки до стирки. Кроме того, в стационаре в любой момент могут оказать экстренную помощь — внутривенное введение гемостатиков, например. Если возможности лечь в стационар нет, то стоит рассмотреть вариант дневного посещения клиники или же остаться на пару-тройку дней у нас.

Рекомендован постельный режим, при этом с целью восстановления оттока крови советуют лежать, подложив под область таза валик, например из свернутого одеяла. Для профилактики застойных явлений в кишечнике рекомендуется соблюдать диету: исключить бобовые, острые блюда; продукты закрепляющие стул или усиливающие перистальтику кишечника (шоколад, грубая клетчатка). Переполненный газами кишечник давит на беременную матку и повышает тонус матки, чем способствует усилению угрозы прерывания беременности и увеличению размеров гематомы. Также для снижения рисков повышения тонуса матки нужно ограничить употребление крепкого чая и кофе.

Медикаментозная терапия состоит в применении препаратов, улучшающих свертываемость крови, за счет которых останавливается кровотечение, и гематома перестает расти (транексам, дицинон, викасол). Для снятия гипертонуса матки, из-за которого гематома может нарастать, применяются спазмолитики (но-шпа, метацин, свечи с папаверином). С целью нормализации гормональной регуляции в организме применяется метаболическая витаминотерапия. Используются препараты прогестерона. При этом схема и путь введения подбирается врачом индивидуально, это могут быть как препараты для внутримышечного введения (масляный раствор прогестерона), так и свечи (утрожестан, ипрожин), таблетки (дюфастон) или гель (крайнон). Надо заметить, что при появлении кровянистых выделений из половых путей утрожестан продолжают вводить интравагинально. Эффективность его при этом не снижается!

Лечение как правило продолжается от 2 до 4 недель, по показаниям проводится повторно в критические сроки (12-14, 20-24, 28-32, 36-38 недель). Рассасывание гематомы обычно происходит от 2-х до 4-5-ти недель.

Осложнения и прогноз

При своевременной диагностике и качественной терапии ретрохориальная гематома в большинстве случаев не представляет дальнейшей угрозы для течения беременности, которая завершается благополучно, через естественные родовые пути, особенно, если гематома возникла на ранних сроках беременности. Но к сожалению, частичная отслойка хориона также может стать причиной формирования ранней плацентарной недостаточности, преждевременного старения плаценты и гипотрофии плода. Риск повышается при кровотечении, возникшем в 7-12 недель беременности, в этой ситуации беременность может перестать развиваться в 5-10% случаев. Ретроплацентарная гематома, возникшая на более поздних сроках беременности, особенно расположенная ниже места прикрепления пуповины, сопровождается риском самопроизвольных выкидышей, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, задержки роста и развития плода, развития фето-плацентарной недостаточности.

Еще одним важным прогностическим признаком являются размеры гематомы — прогноз считается неблагоприятным, если объем гематомы более 60 см³ или если площадь гематомы составляет 40% и более от размеров плодного яйца.

Выводы:

1. Ретрохориальная гематома может быть бессимптомной, случайной находкой на УЗИ.
2. Мажущие сукровичные выделения из половых путей при наличии ретрохориальной гематомы — благоприятный симптом ее опорожнения.
3. Даже при отсутствии кровянистых выделений из половых путей при наличии ретрохориальной гематомы необходим полный физический покой и адекватная комплексная терапия (наиболее эффективная — в условиях стационара).
4. Гематома, возникшая на ранних сроках беременности, при своевременном лечении в большинстве случаев проходит без последствий.
5. Прогноз на дальнейшее течение беременности после формирования ретрохориальной гематомы зависит от срока беременности, на котором она появилась, ее расположения, ее размеров.

И самое главное, при наличии подобного осложнения не паниковать, а строго выполнять все рекомендации лечащего врача. Тогда у Вас будут все шансы благополучно и счастливо доносить и самостоятельно родить здорового малыша!

Литература:

1. Puccinotti, «Storia della medicina» (Ливорно, 1954—1959).
2. Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
3. Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
4. https://Pro-MD.ru/ivf/infertility/female-factor/gematoma-v-matke-pri-beremennosti/.
5. https://www.gmseco.ru/blog/hematoma-pregnancy/.
6. Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».
7. З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
8. Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
9. Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».