Гематома головного мозга — симптомы и лечение

Над статьей доктора Яковлева Д. В. работали литературный редактор Вера Васильева, научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Дата публикации 16 марта 2020Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Гематома головного мозга — это грозное патологическое состояние, при котором кровь изливается из повреждённого сосуда внутрь черепной коробки. Скапливаясь во внутричерепном пространстве или в веществе головного мозга, кровь сдавливает мозг и повреждает его. Стремительно появляются и прогрессируют неврологические симптомы, столь же быстро, а иногда и молниеносно, гематома приводит к угнетению сознания, вплоть до комы. Данное состояние является тяжёлым и зачастую угрожает жизни, поэтому требует своевременной диагностики и лечения [1].

Согласно зарубежным источникам:

• ежегодно инсульт головного мозга с формированием гематомы случается у 2400 человек из 1 млн жителей западных развитых стран;
• из них более 700 человек ежегодно погибает;
• менее половины из этих 2400 человек восстанавливаются и способны полноценно обслуживать себя [11].

Причины развития гематомы головного мозга:

• Основная — артериальная гипертензия и атеросклеротическая болезнь[2]. Риск инсульта с формированием гематомы среди пациентов с артериальной гипертензией составляет 60 %;
• Пороки развития сосудов головного мозга. К ним относят аневризму (выпячивание стенок мозговых артерий) и артериовенозную мальформацию (патологическое переплетение артерий и вен).

• Опухоли головного мозга, воспалительные заболевания сосудов, нарушения свёртывающей системы крови с повышением кровоточивости.
• Препараты, повышающие кровоточивость: антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики. Эти медикаменты назначают пациентам со склонностью к образованию тромбов и после тяжёлых шунтирующих операций. Приём лекарств необходим, но риск развития гематомы головного мозга при этом возрастает.
• Черепно-мозговые травмы. Гематомы возникают в 55 % всех случаев черепно-мозговых травм и являются причиной 2/3 смертей при данных повреждениях [12]. Травмы мозга — одна из самых частых причин смерти в развитых странах. По статистике они находятся на третьем месте после летальных исходов от сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии [7].

Причины развития гематом головного мозга зависят от возраста пациента:

• у детей — пороки развития сосудов головного мозга и болезни системы крови [3];
• у молодых взрослых — артериальная гипертензия, алкогольная и наркотическая интоксикации;
• у лиц среднего и пожилого возраста — артериальная гипертензия, опухоли головного мозга, артериовенозные мальформации и аневризмы.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гематомы головного мозга

Гематома головного мозга проявляется различными способами. Симптомы делятся на две группы:

1. Общемозговые — головная боль, головокружение, тошнота или рвота. Вызваны значительным повышением внутричерепного давления.

2. Очаговые — слабость в руке или ноге, нарушение зрения или движений глаз и др. Напрямую зависят от расположения гематомы.

Симптомы острой нетравматической гематомы:

• интенсивная головная боль, вызванная физической нагрузкой, эмоциональным перенапряжением, повышенным артериальным давлением [3];
• тошнота, рвота;
• нарушение речи;
• слабость в руке или ноге;
• асимметрия лица;
• крайне важные и тяжёлые признаки — судороги, кратковременная потеря или стойкое угнетение сознания, кома;
• пульсирующий шум в голове, нарушение координации или зрения, икота.

Патогенез гематомы головного мозга

К кровоизлиянию могут приводить травмы и различные заболевания. Однако при патологии всегда повреждается кровеносный сосуд и внутри или снаружи от вещества головного мозга скапливается кровь, для которой в норме нет места. Она сдавливает головной мозг и повреждает его отделы.

При внутримозговом кровоизлиянии гематома может формироваться в больших полушариях головного мозга и мозжечке. Расположение влияет на клиническую картину и косвенно указывает на причину кровоизлияния:

• гематомы, вызванные повышенным артериальным давлением, располагаются в глубоких отделах полушарий головного мозга вблизи таламуса или в мозжечке;

• более поверхностно локализованы гематомы, связанные с разрывом аневризм головного мозга, амилоидной ангиопатией (заболеванием мелких сосудов мозга), длительным приёмом препаратов, влияющих на свёртываемость крови, кавернозной ангиомой (сосудистой опухолью) или кровоизлиянием в опухоль;

• для артериовенозных мальформаций характерно расположение гематомы под корой головного мозга, а также прорыв крови в полость между мозговыми оболочками.

Классификация и стадии развития гематомы головного мозга

Все гематомы головного мозга подразделяются на две группы:

• нетравматические, или спонтанные;
• травматические, возникшие при травме.

По локализации во внутричерепном пространстве выделяют:

• эпидуральные гематомы — располагаются между внутренней поверхностью костей черепа и твёрдой мозговой оболочкой;
• субдуральные — локализованы между твёрдой мозговой оболочкой и веществом головного мозга;
• внутримозговые гематомы — залегают в веществе головного мозга.

По срокам давности гематомы головного мозга подразделяются на три типа:

• острые — обнаружены в течение трёх суток после возникновения;
• подострые — выявлены через 3-21 день после травмы;
• хронические — после травмы и появления гематомы прошло более 21 дня.

Врач может определить приблизительный возраст гематомы по снимкам компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ). От срока давности зависит выбор методов лечения.

По глубине расположения гематомы делятся на два вида:

• поверхностные (подкорковые);
• глубокие (в центральных отделах полушария).

Внутримозговые кровоизлияния, приводящие к гематомам, разделяют на две группы:

• первичные, вызванные артериальной гипертензией (70-90 % всех внутримозговых гематом) [9];
• вторичные, связанные с нарушениями свёртываемости крови, сосудистой патологией и кровоизлиянием в опухоль.

Существует два механизма развития кровоизлияния:

• излившаяся кровь расслаивает вещество головного мозга и формирует полость с жидкой средой и кровяными свёртками;
• кровь пропитывает вещество мозга, перемешиваясь с ним.

Осложнения гематомы головного мозга

Внутричерепная гематома как частое последствие черепно-мозговых травм вызывает ряд нарушений, связанных с работой мозга. Так как череп является замкнутой жёсткой костной структурой, он не способен растягиваться и увеличиваться в объёме. Поэтому образовавшееся внутри черепной коробки скопление крови давит на головной мозг, спинномозговую жидкость и сосуды головного мозга, вытесняя и занимая их место. Именно из-за этого состояние пациента осложняется ещё сильнее/> [4][5].

Вне зависимости от того, вызвана гематома травмой или заболеванием, проявление патологии схожее. Гематома вызывает следующие нарушения:

• Двигательные и чувствительные нарушения, например в ногах и руках. Возникают вследствие ограниченного проведения нервных импульсов.
• Гибель клеток мозга и отёк в результате сдавления сосудов головного мозга, ухудшения кровоснабжения и оттока крови.
• Смещение участков головного мозга.
• Повышение внутричерепного давления.
• Нарушение движения спинномозговой жидкости внутри черепа.
• Самое опасное последствие — вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие. Это приводит к остановке дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Все вышеперечисленные процессы взаимосвязаны и влияют друг на друга. Последствия различаются в зависимости от объёма гематомы, расположения, наличия прорыва крови в желудочковую систему, нарушения циркуляции спинномозговой жидкости и других факторов. В самом худшем варианте — это смерть.

Часто после травмы головы с повреждением сосудов гематома развивается в течение трёх часов. Однако известны случаи отсроченных гематом, возникших через 72 часа. Невозможно точно указать время, когда гематома начнёт ухудшать состояние пациента, так как это зависит от её объёма. Малые гематомы, расположенные вне зон, регулирующих деятельность мышц и органов чувств, могут остаться незамеченными без проведения КТ и МРТ исследований.

Диагностика гематомы головного мозга

Как правило, пациенты или их родственники (если пациент находится в бессознательном состоянии) сперва сталкиваются не с неврологом или нейрохирургом, а с врачом скорой помощи, общей практики или терапевтом. Врач предполагает наличие внутричерепного кровоизлияния на основании состояния пациента, жалоб и сведений, полученных от него и сопровождающих лиц. В некоторых случаях определить гематому оказывается сложной задачей, и дальнейшую диагностику проводят врач-невролог или нейрохирург.

Для определения степени поражения головного мозга невролог и нейрохирург проводят оценку неврологического статуса (осмотр, проверка рефлексов). После этого подбирается тактика лечения.

Для подтверждения или опровержения гематомы, определения её расположения, сроков появления, размеров, степени сдавления головного мозга применяют методы нейровизуализации:

• Бесконтрастная компьютерная томография (КТ) — достоверный способ диагностики острых гематом головного мозга. КТ позволяет распознать гематому, её объём, воздействие на различные структуры головного мозга. На основании снимков КТ нейрохирург определяет тактику и объём оперативного вмешательства. Большинство стационаров, особенно оказывающих экстренную помощь, оснащены КТ аппаратами. Однако в хронической стадии и при пороках сосудов головного мозга без кровоизлияния КТ может не предоставить врачу нужной информации. В этих случаях применяют МРТ [8].
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет более подробно рассмотреть мягкотканные структуры. Поэтому в случае затруднений при диагностике, несмотря на проведённое КТ исследование, врач может назначить МРТ.

• Церебральная ангиография (золотой стандарт визуализации аневризм головного мозга [10]), магнитно-резонансная ангиография (МРА) или КТ-ангиография дополняют МРТ исследования для определения патологии сосудов головного мозга. Преимущество КТ-ангиографии — возможность получить 3D-модель сосудов головного мозга и определить расположение относительно сосудистых или костных структур.

Ранее для диагностики широко применяли люмбальную пункцию. Однако этот метод имеет существенные недостатки и постепенно вытесняется вышеперечисленными, хотя в лечебных учреждениях, не оснащённых КТ и МРТ аппаратурой, применяется до сих пор.

Лечение гематомы головного мозга

Выделяют два вида лечения: консервативное и хирургическое.

Консервативное лечение

Методы консервативного (медикаментозного) лечения нормализуют жизненные функции организма:

• поддерживают артериальное давление на необходимом уровне: так, чтобы кровоснабжение головного мозга сохранялось, но объём гематомы при этом не увеличивался;
• воздействуют на свёртывающую систему крови;
• предотвращают и устраняют отёки;
• укрепляют сосудистую стенку.

Это крайне важный и ответственный этап лечения. Все мероприятия проводит врач, глубоко анализируя патогенетические процессы в организме человека. Многие методы основаны на лабораторных данных. Консервативную терапию ни в коей мере не могут контролировать или регулировать родственники либо сочувствующие лица из-за отсутствия у них этих знаний. Например снижение давления при гипотензивной терапии не должно быть резким. Его понижают до уровня, который не совпадает с показателями нормы для здорового человека. Давление поддерживают в определённых пределах: оно не должно быть слишком высоким, но и слишком низким. Это позволяет снизить риск продолжения кровоизлияния и сохранить адекватное кровенаполнение головного мозга для его защиты от вторичного повреждения из-за кислородного голодания.

Консервативные методы применяют для лечения в следующих случаях:

• гематомы небольших размеров и не оказывают значительного давления на мозг;
• гематомы не вызывают смещение структур головного мозга, грубого угнетения сознания, сопровождаются умеренными неврологическими нарушениями.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение заключается в механическом удалении гематомы. В результате прекращается давление гематомы на мозг.

Применяют несколько методов хирургичекого удаления внутримозговых гематом:

1. Пункционный метод — выкачивание жидкой части гематомы (аспирация) через отверстие. Однако удалить всю гематому таким способом невозможно, так как обычно она на 80 % состоит из кровяных сгустков, а жидкий компонент составляет 20 % и меньше. Метод применяют только при тяжёлой форме заболевания для спасения жизни. Если после операции состояние пациента не улучшается, то используют радикальные методы удаления.
2. Открытый метод — традиционный способ удаления гематомы путем создания отверстия в костной ткани черепа (трепанации), рассечения участка мозга (энцефалотомии) и аспирации отсосом как жидкой крови, так и её сгустков. Метод позволяет полностью удалить гематому. Однако сопровождается дополнительной хирургической травмой мозга, что приводит к нарастанию отёка, усилению смещения и деформации структур мозга и нередко вызывает повторное кровоизлияние.
3. Эндоскопический метод — перспективная технология удаления внутримозговых гематом. Совмещает низкую травматичность пункционного метода с возможностью полного удаления гематомы. Но метод можно применять только при условии прозрачности среды в зоне операции. Например, при кровотечении проведение операции затруднено, а часто и невозможно.
4. Стереотаксический метод — проводят при помощи специальных инструментов, погружённых в головной мозг через отверстие диаметром 5-10 мм. Особенность метода — перенос координат гематомы с помощью компьютерной томографии или рентгенографии. Технология уменьшила летальность глубоких гематом на 22 % в сравнении с консервативными методами лечения. Однако в 10-16 % случаев возможны повторные кровоизлияния в первые несколько суток после операции.
5. Нейронавигационный метод — применяют нейронавигационные системы: ОртiсаI Тracking System «Radionics Inc» Compass Cygnus PFS System, «Compass» Vectorvision ВrаinLАВ. Метод с высокой точностью определяет расположение гематомы. Технология особенно эффективна при очагах в функционально значимых зонах мозга. Её широкое применение пока невозможно из-за высокой стоимости оборудования и ограниченного опыта операций у врачей [13].

Тактика оперативного вмешательства, его объём, меры для устранения сдавления головного мозга, сроки проведения операции и многое другое зависят от конкретной ситуации. Решение принимает врач-нейрохирург на основании состояния пациента, лабораторных данных и КТ/МРТ снимков.

Прогноз. Профилактика

Гематома головного мозга — это результат патологических изменений в организме, которые формируются постепенно под влияние различных причин. Поэтому прогноз в каждом конкретном случае будет различаться/> [3].

Исход во многом зависит от объёма и расположения гематомы. Быстрое ухудшение состояния с угнетением сознания является негативным признаком. Согласно зарубежным источникам, гематомы головного мозга в 55 % случаев приводят к значительному ухудшению состояния пациента и смерти [6]. Поэтому очень важно незамедлительно доставить пациента в специализированный стационар и оказать медицинскую помощь.

После выздоровления могут остаться последствия повреждения мозговой ткани: слабость в руке или ноге, когнитивные расстройства (нарушение мышления, памяти, снижение критики к своему состоянию и поведению).

Профилактика заболевания заключается в здоровом образе жизни в любом возрасте и внимательном отношении к своему состоянию в случае уже имеющихся болезней. Нередко пациенты с артериальной гипертензией не посещают кардиолога и терапевта, не контролируют уровень давления и показатели крови. Пациенты с сахарным диабетом зачастую игнорируют рекомендации эндокринолога, способствуя ухудшению своего состояния. Конечно, длительный приём препаратов и соблюдение диеты могут быть психологическим испытанием для человека, но это важный шаг к сохранению своего здоровья.

Потеря памяти после травмы головного мозга

»Нередко пациенты на первый взгляд показывают хорошее восстановление, но со временем у них возникают проблемы»

Еще совсем недавно пациенты считались хорошо восстановившимися, если у них в период выписки из больницы не отмечалось симптомов функциональной недостаточности, и они нормально могли общаться с окружающими.

Это были в основном пациенты с серьезными черепно-мозговыми травмами, которые могли рассчитывать на развитую систему поддерживающей медицинской помощи. В последние годы усиливается внимание к пациентам, перенесшим легкие или средние по тяжести травмы головного мозга. И по праву: устойчивые жалобы на трудности концентрации и проблемы с памятью могут сильно осложнить для них возвращение к нормальной жизни.

Ежегодно в Нидерландах около 20.000 человек попадают в больницу с травмами головного мозга. »Только в Университетскую больницу в Гронингене каждый год через систему неотложной помощи попадает около 800 пациентов с такими травмами. И это только зарегистрированные случаи», — говорит невролог Joukje van der Naalt, специализирующаяся в области нейротравматологии и интенсивной помощи пациентам с нейротравмами. »Это лишь верхушка айсберга, потому что не все люди с подобными травмами обращаются к врачу. Предположительно, в больницу обращается лишь шестая часть всех пациентов с такими травмами.

Болевой раздражитель

Пациенты отделения — прежде всего молодые люди, получившие нейротравму в результате автомобильной аварии. Van der Naalt: »Большинство — мужчины в возрасте от 20 до 30 лет. Чаще всего это несчастные случаи, связанные с вождением автомобиля, и в 1/3 под воздействием алкоголя’. 5-10% — это тяжелые травмы головного мозга, а подавляющая часть пациентов — случаи легких и средних по тяжести нейротравм. Для определения тяжести повреждения головного мозга все пациенты при поступлении проходят комплекс исследований. »При госпитализации мы используем Шкалу для коматозных пациентов, разработанную в Глазго (Glasgo Coma Scale — GCS)». GCS используется для измерения тяжести поражения головного мозга и для определения возможной степени нарушения сознания. Этот простой, но надежный инструмент позволяет измерить спонтанную реакцию пациента после обращению к нему или при использовании болевого стимула. Если пациент открывает глаза, мы проверяем моторную реакцию рук и наличие вербальной реакции. Пациентам также делают компьютерную томографию (СТ). Но не только отклонения на СТ указывают на возможные остаточные симптомы. Так, например, на конечные последствия травматического поражения головного мозга указывает продолжительность посттравматической амнезии (ПТА), т.е. потери памяти после несчастного случая. »Продолжительность ПТА измеряется с помощью стандартных вопросов. Кроме того, в период от 1 до

3-х месяцев после травматического поражения головного мозга мы делаем MRI-сканирование (магнитно-резонансное) пациентам, у которых жалобы сохраняются. MRI позволяет измерить возможное повреждение мозга»

Потеря памяти

Большинство пациентов с легкими и средней тяжести повреждениями головного мозга хорошо восстанавливаются в течение нескольких недель или месяцев, но у

некоторых пациентов жалобы сохраняются или же появляются новые. Van der Naalt: »О степени тяжести остаточных симптомов можно судить по продолжительности ПТА. Несчастный случай с травмой головного мозга, будь то падение с лестницы или наезд автомобиля, временно нарушает импринтинг. Суть проблемы в том, что тогда пациенты не в состоянии сохранять новую информацию. Чаще всего пострадавшие узнают своих близких, но они — отчасти — не помнят, что произошло незадолго до несчастного случая или во время него». Эта форма потери памяти может продолжаться от нескольких часов после несчастного случая до нескольких месяцев. И чем продолжительнее эта фаза, тем тяжелее могут быть итоговые проблемы с памятью и концентрацией. »В сравнительно небольшом количестве случаев посттравматическая амнезия может быть настолько тяжелой, что начинаешь задавать себе вопрос, где ее границы и что ее поддерживает? Часто отмечаются изменения поведения и серьезные проблемы с и концентрацией. Чаще всего в таких случаях необходима ревалидация и профессиональное сопровождение».

Когнитивные проблемы

В большинстве случаев у пациентов выявляются действительно легкие или умеренной тяжести повреждения головного мозга. После несчастного случая отмечаются когнитивные проблемы, например, расстройства памяти и концентрации. Последствия этих легких форм повреждения мозга могут отражаться на работе, в семье и в социальной жизни. Со временем также могут проявиться такие проблемы, как изменения характера, повышенная раздражительность и снижение социального поведения. »Нередко пациенты на первый взгляд показывают хорошее восстановление, но со временем у них появляются трудности на работе, да и в домашних ситуациях», — объясняет Van der Naalt. В то же время большинство этих пациентов в течение двух месяцев после травмы возобновляют свою трудовую деятельность. В конечном счете, 80% из них в течение полугода выходят на свой старый рабочий уровень, остальным приходится изменить вид деятельности или же уменьшить количество рабочих часов. У них сохраняется остаточная симптоматика, представленная чувством усталости, головными болями и расстройствами памяти и концентрации. Van der Naalt: »Чтобы вернуться на старый уровень функционирования, им необходимо приложить значительно больше усилий. Другая проблема, с которой они могут столкнуться позже, это неспособность одновременно делать несколько вещей. Это вызывает стресс».

Более чувствительные методики

Следует отметить, что пациенты, перенесшие легкие травмы головного мозга, предъявляют много жалоб на свое состояние, в частности, в отношении проблем с памятью. Эти жалобы не всегда соответствуют результатам нейропсихологического исследования или сканирования головного мозга с использованием методов нейровизуализации. Нельзя исключать присутствие каких-то факторов, оказывающих влияние на восстановление после травмы. Это может быть уже существовавшие ранее проблемы с переработкой информации. Поэтому очень важно привлекать в процесс выздоровления семью пациента. »В то же время трудно в каждом конкретном случае заранее предсказать результат восстановления». В настоящее время появляются все более чувствительные методы установления степени поражения мозга. Так, сейчас в Медицинском центре Гронингенского университета исследуется применение перфузионной компьютерной томографии, которая позволяет зафиксировать на снимке кровообращение головного мозга непосредственно после несчастного случая. Это достигается с помощью добавления небольшого количества контрастного вещества. Разрабатываются более совершенные методики нейровизуализации, а также более чувствительные нейропсихологические тесты, позволяющие выявить ограничения функционирования. Так что в будущем нам придется столкнуться еще со многими вызовами, завершает беседу, Van der Naalt.

По материалам:

Geheugenverlies na traumatisch hersenletsel. — Hersen Magazine, 2008, Vol.6, No. 2 (juni), p. 3-4.

Литература:

1. Haeser, «Handbuch der Gesch. d. Medicin».
2. Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
3. А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
4. https://ProBolezny.ru/gematoma-golovnogo-mozga/.
5. https://psypharma.ru/ru/novosti/mezhdunarodnye-novosti-psihiatrii-ot-eleny-mozhaevoy/poterya-pamyati-posle-travmy-golovnogo.
6. ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
7. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
8. Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).